Гепатит є інкубаційний період. Вірусні гепатити а і е

Вірусний гепатит Е- Ураження печінки інфекційної природи. Інфекція має фекально-оральний механізм передачі, протікає гостро, циклічно та досить небезпечно для вагітних жінок. Інкубаційний період вірусного гепатиту Е може тривати до 2 місяців. Клінічна картина захворювання має дуже багато подібного із симптомами вірусного гепатиту А. Диференціальна діагностика проводиться шляхом виявлення специфічних вірусних антигенів методом ПЛР. Паралельно проводиться обстеження стану печінки (УЗД, печінкові біохімічні проби, МРТ печінки). Лікування вірусного гепатиту Е включає дієтотерапію, симптоматичне та дезінтоксикаційне лікування.

Загальні відомості

Вірусний гепатит Е- Ураження печінки інфекційної природи. Інфекція має фекально-оральний механізм передачі, протікає гостро, циклічно та досить небезпечно для вагітних жінок. Гепатит E переважно поширений у тропічних країнах і регіонах, де постачання населення чистою водою мало (країни Середню Азію).

Характеристика збудника

Вірус гепатиту Е відноситься до роду Calicivirus, є РНК-містить, має меншу стійкість до впливу зовнішнього середовища, ніж вірус гепатиту А. Збудник зберігає життєздатність при 20 °С і менше, при заморожуванні та подальшому відтаванні - гине, добре інактивується хлор-і йодсодержащими дезінфектантами. Резервуаром та джерелом вірусу гепатиту Е є хворі люди та носії інфекції. Період заразності людини недостатньо досліджений, але, ймовірно, контагіозність має місце в ті ж терміни, що і при гепатиті А.

Вірус гепатиту Е передається за допомогою фекально-орального механізму переважно водним шляхом. В окремих випадках (при забрудненні посуду, об'єктів побуту вірусом) реалізується контактно-побутовий шлях передачі. Харчове зараження можливе при поїданні сирих молюсків. Переважність водного шляху поширення інфекції підтверджує її низька осередковість, виникнення епідемій у зв'язку із сезонними опадами, зміною рівня ґрунтових вод. Найбільш висока природна сприйнятливість – у вагітних жінок після 30 тижнів вагітності. Перенесена інфекція, ймовірно, залишає стійкий довічний імунітет.

Симптоми гепатиту Е

Клінічний перебіг вірусного гепатиту Е подібний до такого при зараженні вірусним гепатитом А. Інкубаційний період коливається в межах від 10 до 60 днів, в середньому становлячи 30-40 днів. Початок захворювання, як правило, поступовий. У переджовтяничний період захворювання хворі відзначають слабкість, загальне нездужання, знижений апетит, у третині випадків виникає нудота, блювання. Більшість хворих скаржиться на біль у правому підребер'ї та верхній частині живота, нерідко – досить сильні. У деяких випадках біль у животі є першою ознакою інфекції. Температура тіла зазвичай залишається не більше норми чи підвищується до субфебрильных значень. Артралгій, висипань зазвичай не відзначається.

Тривалість переджовтяничного періоду може становити від одного до дев'яти днів, після чого з'являються ознаки функціональних порушень роботи печінки: сеча стає темною, кал знебарвлюється, спочатку склери, а потім шкірні покриви набувають жовтого відтінку (у деяких випадках дуже інтенсивний). Біохімічний аналіз крові в цей період відзначає підвищення рівня білірубіну та активності печінкових трансаміназ. На відміну від вірусного гепатиту А при даній інфекції при розвитку жовтяничного синдрому регрес симптомів інтоксикації не відзначається. Слабкість, відсутність апетиту та болі в животі зберігаються, може приєднуватися свербіж шкіри (пов'язаний з високою концентрацією жовчних кислот у крові). Відзначається збільшення печінки (край печінки може виступати з-під реберної дуги на понад 3 см).

Через 1-3 тижні клінічні прояви починають регресувати, настає період одужання, який може тривати 1-2 місяці до нормалізації стану організму (за даними лабораторних тестів). Іноді відзначається більш затяжний перебіг інфекції. Для важко протікає гепатиту Е характерно розвиток гемолітичного синдрому, що супроводжується гемоглобінурії, геморагією, гострою нирковою недостатністю. Гемоглобінурія виникає у 80% хворих на вірусний гепатит Е з тяжким перебігом і у всіх випадках печінкової енцефалопатії, що розвинулась.

Геморагічна симптоматика може бути дуже виражена, характерні масовані внутрішні (шлункові, кишкові, маткові) кровотечі. Стан хворих та тяжкість перебігу гепатиту безпосередньо залежить від концентрації плазмових факторів згортання. Зниження їх кількості, а також зменшення активності плазмових протеаз сприяє помітному обтяженню стану хворого та посиленню клінічної симптоматики аж до загрози розвитку печінкової енцефалопатії.

Вагітні жінки, які заразилися вірусним гепатитом Е, зазвичай дуже важко переносять інфекцію, що розвивається в основному після 24 тижня вагітності. Характерно різке погіршення стану безпосередньо перед пологами або мимовільним перериванням вагітності. Виражений геморагічний синдром, під час пологів відзначається інтенсивна кровотеча, швидко розвивається печінкова енцефалопатія аж до печінкової коми (прогресування симптоматики нерідко відбувається за 1-2 дні). Нерідко внутрішньоутробна смерть плода, нирково-печінковий синдром.

Ускладнення вірусного гепатиту Е – це гостра печінкова недостатність, печінкова енцефалопатія та кома, внутрішні кровотечі. У 5% хворих на вірусний гепатит Е сприяє розвитку цирозу печінки.

Діагностика

Специфічна діагностика вірусного гепатиту Е ґрунтується на виявленні специфічних антитіл (імуноглобулінів М та G) за допомогою серологічних методик та виявлення антигенів вірусу за допомогою ПЛР.

Інші лабораторно-діагностичні заходи спрямовані на з'ясування функціонального стану печінки та виявлення загрози розвитку ускладнень. До них відносяться: коагулограма, печінкові проби, УЗД печінки, МРТ та ін.

Лікування гепатиту Е

Лікування легкої та середньотяжкої форми хворих з вірусним гепатитом Е виробляють в інфекційних відділеннях стаціонару, призначається дієта (показаний стіл №5 за Певзнером - щадна дієта зі зниженим вмістом жирних кислот і багата на клітковину), рясна питво. Симптоматична терапія (спазмолітичні, антигістамінні засоби) за показаннями. При необхідності оральна дезінтоксикація проводиться розчином 5% глюкози.

При тяжкому перебігу хворі лікуються у відділенні інтенсивної терапії, виробляється інфузійна дезінтоксикаційна терапія (сольові розчини, глюкоза, електролітні суміші), інгібітори протеаз, за ​​показаннями вводять преднізолон. При загрозі розвитку геморагічного синдрому призначається пентоксифілін, етамзілат. При масивних внутрішніх кровотечах – переливають плазму, тромбоцитарну масу.

Особлива увага приділяється лікуванню вагітних жінок. Питання про передчасне розродження вирішується індивідуально, нерідко вживаються заходи до екстреного переривання вагітності.

Прогноз

Найчастіше вірусний гепатит Е закінчується одужанням, проте важка форма захворювання загрожує розвитком небезпечних для життя ускладнень: ниркової та печінкової недостатності, печінкової коми. Смертність серед хворих на вірусний гепатит Е становить 1-5%, цей показник серед вагітних жінок досягає 10-20%. У разі зараження вірусним гепатитом Е осіб, які страждають на гепатит В, прогноз помітно погіршується, смерть при такому поєднанні настає в 75-80% випадків.

Профілактика

Загальна профілактика вірусного гепатиту Е полягає у покращенні умов життя населення та контролі над станом водних джерел. Індивідуальна профілактика має на увазі дотримання санітарно-гігієнічних норм, вживання якісної води з надійних джерел. Особливу увагу профілактиці вірусного гепатиту Е бажано приділяти вагітним жінкам, що вирушають до епідеміологічно неблагополучних регіонів (Узбекистан, Таджикистан, Північна Африка, Індія та Китай, Алжир та Пакистан).

Гепатит Е, згідно з офіційною статистикою ВООЗ, щорічно реєструється в усьому світі у понад двадцяти мільйонів людей.

Увага.Приблизно 4% всіх випадків захворювання закінчуються летальним кінцем.

Найважче вірусний гепатит Е протікає у вагітних третьому триместрі вагітності. У даної категорії хворих, вірусний гепатит Е часто призводить до розвитку тяжких уражень печінкових тканин та розвитку ОПЕ (гострої печінкової енцефалопатії).

Перебіг захворювання практично завжди має гострий характер. Хронічний гепатит Е зустрічається дуже рідко. У медичній літературі описані поодинокі випадки розвитку хронічних форм гепатиту Е та пов'язаного з ним цирозу печінки у пацієнтів, які отримували тривалу терапію імунодепресивними препаратами.

Гепатит Е – це група вірусних захворювань з переважно фекально-оральною передачею інфекції та супроводжуються циклічним перебігом запального процесу у печінкових тканинах.

Код вірусного гепатиту Е згідно з класифікацією МБ10 – В17.2.

Як правило, запальне ураження печінки при вірусних гепатитах Е має доброякісний характер, проте у вагітних інфекція може протікати у фульмінантних формах, супроводжуючись високим ризиком несприятливого результату.

Довідково.Фульмінантна форма згідно з прийнятими критеріями (Trey С., Davidson L.S., 1970) є формою з найгострішим перебігом гепатиту, при якій фіксується масивний некроз печінки.

Гепатит Е – етіологія

Збудник гепатиту Е відноситься до групи рибонуклеїновмісних каліцівірусів. Структура геному вірусу гепатиту Е досить неоднорідна, у зв'язку з чим після перенесеного захворювання не відбувається формування довічного імунітету, тому пацієнт може захворіти повторно.

На відміну від гепатотропних вірусів типу А або В віруси гепатиту Е відрізняються низькими показниками стійкості в навколишньому середовищі.

Довідково.Збудники даної інфекції швидко інактивуються при обробці хлорсодержащими дез.засобами та при кип'ятінні.

Гепатит Е – епідеміологія

Вірусний гепатит Е поширений у всьому світі. Максимальні показники захворюваності реєструються у країнах Азії та Африки.

На території Російської Федерації захворювання також досить поширене. При цьому водні спалахи захворювання часто не пов'язані з виїздом пацієнтів у високоендемічні за вірусним гепатитом Е країни або контактами з хворими.

Для захворювання характерно виникнення великих спалахів кожні сім-вісім років.

Також для гепатитів Е характерна наявність вираженої сезонності захворюваності. У країнах Азії пікова захворюваність реєструється по закінченні сезону дощів. В інших країнах, максимум захворюваності реєструється восени.

Довідково.Хворіють на вірусний гепатит Е найчастіше пацієнти чоловічої статі у віці від п'ятнадцяти до сорока років. Вірусний гепатит Е в дітей віком реєструється набагато рідше, ніж в дорослих пацієнтів.

Історична довідка

Перший документально зареєстрований спалах вірусного гепатиту Е датується 1955-м роком. Тоді в Нью-Делі через споживання забрудненої води було інфіковано близько тридцяти тисяч людей.

Подібні спалахи були зареєстровані в Ахмадабаді. Спочатку спалаху захворювання було помилково поставлено діагноз - вірусний, проте після проведення обстеження хворих, не було виявлено специфічних антитіл до збудника гепатиту А.

Незважаючи на висунуту гіпотезу про появу нового збудника гепатитів, виділити вірус та вивчити його під мікроскопом не вдавалося.

Вперше виділити вірус вдалося вірусологу М.С. Балаяну, який використав отримані від хворого матеріали, з метою самоінфікування.

Після появи симптомів інфекції він почав збирати свій біологічний матеріал, з якого надалі був виділений збудник вірусних гепатитів Е.

Гепатит Е – як передається

Довідково.Шлях передачі гепатиту Е переважно водний. Також інфекція може передаватися трансплацентарним шляхом на третьому триместрі вагітності та парентерально, при гемотрансфузіях від інфікованого донора (при безсимптомних формах інфекції).

Випадків передачі гепатиту Е при статевих контактах на даний момент не зареєстровано.

До інфекційного ураження печінки відносять таке захворювання, як гепатит E. Інфікування відбувається фекально-оральним шляхом і відрізняється гострою формою перебігу. Особливу небезпеку гепатит цієї групи є для жінок у положенні. Тривалість інкубаційного періоду – від кількох тижнів до 2-х місяців. Симптоматика захворювання схожа на гепатит А. Виявити гепатит можна за допомогою диференціальної діагностики, інструментальних та лабораторних досліджень. При лікуванні захворювання групи Е проводять дезінтоксикацію організму та призначають особливе харчування.

Загальна інформація

Вірус гепатиту Е вражає печінку та нирки.

Вірусний гепатит E за ознаками та перебігом хвороби найбільш схожий на гепатит А. Перше захворювання виділяється більш гострим перебігом і швидко викликає ускладнення. Для гепатиту Е властиво вражати як печінка, а й нирки.При несвоєчасному виявленні та лікуванні захворювання загрожує летальним результатом для вагітних жінок. Це пов'язано з тим, що хвороба викликає гостру енцефалопатію, яка у половині випадків закінчується загибеллю плода та жінки. Діагностичні процедури гепатиту Е нерідко провокують мимовільний викидень чи загибель плода.

Як передається?

Збудником гепатиту цього виду є вірус роду Calicivirus, який менш стійкий до впливу довкілля. Збудники цієї групи здатні прожити тривалий час в організмі, якщо створені комфортні теплові умови (близько 20 градусів). Нерідко мікроорганізми вірусу живуть у хворих та людей, які мають інфекційне захворювання. Інкубаційний період гепатиту Е триває від 14 днів до кількох місяців.

Найпоширеніший шлях передачі – це інфікована вода.

Шляхи передачі інфекції відбуваються аліментарним шляхом, здебільшого через воду. Іноді інфекція передається людині через немитий посуд або побутові предмети. Нерідко вірусна інфекція проникає через ротову порожнину, за допомогою вживання молюсків у сирому вигляді. Епідемія гепатиту Е помічена у тих регіонах, де проблеми з очищенням води та люди часто вживають забруднену рідину.

Медиками помічені випадки інфікування через кров, коли від хворого донора із безсимптомним гепатитом Е робилося переливання. У більшості випадків захворювання зустрічається у чоловіків і людей віком від 15 до 45 років. Обережними потрібно бути вагітним на термін 30 тижнів, оскільки в цей період ймовірність інфікування значно зростає.

Особливості течії

По своїй мірі перебігу патологія нагадує гепатит А. Після вживання людиною зараженої води та їжі, через деякий період виникає ураження клітин печінкової паренхіми. Це призводить до порушеної роботи печінки та інтоксикації організму. Захворювання відзначається від усіх гепатитів складністю та гостротою перебігу. Є безліч симптомів, які нерідко призводять до летального результату.

Основні симптоми

На перших стадіях хвороби людина відчуває постійну слабкість всього організму.

Вірус гепатиту E може тривалий час не проявлятися та розвиватися у прихованій формі. Період інкубації продовжується в середньому один місяць. Поступово людину починають непокоїти різні незначні симптоми, яким хворий не надає особливого значення. Першою ознакою відхилення є болючість правого підребер'я. Спостерігаються такі симптоми:

• загальна слабкість та швидка стомлюваність;
• втрата апетиту;
• ломота у суглобах;
• висока температура тіла;
• потемніння урини;
• знебарвлення калових мас.

Вже через тиждень у хворого відбувається пожовтіння склер очей, шкіри та слизових оболонок ротової порожнини.

На відміну гепатиту А захворювання групи Е проявляється наростанням симптоматики після жовтяничності. У міру прогресування до основних симптомів додається свербіж шкірних покривів через підвищену концентрацію жовчних кислот у крові. Згодом печінка збільшується та порушується її функція. Часто через кілька тижнів після прояву симптоматики виникає регресія хвороби, яка триває до 2-х місяців. А часом патологія активно прогресує та викликає низку ускладнень. Часто у пацієнтів розвивається гемолітичний синдром та гостра недостатність печінки. При геморагії відбуваються кровотечі у шлунку, кишечнику чи матці. Часто гепатит такого виду стає причиною цирозу печінки.

Діагностика гепатиту Е

Одним із найпоширеніших методів інструментальної діагностики є УЗД.

При діагностичних процедурах важливо виявити антигени вірусного захворювання у вигляді ПЛР-реакції. У процесі діагностики виявляються IgM та IgG до антигенів патології. Щоб з'ясувати? Чи не порушена функція печінки, слід пройти інструментальні та лабораторні дослідження:

• ультразвукове обстеження печінки;
• коагулограму, що визначає згортання крові;
• печінкові проби;
• магнітно-резонансну томографію;
• здавання крові на вірусні маркери гепатиту.

Нерідко застосовують диференціальні методи діагностики, у яких враховується анамнез регіону проживання хворого. Для вагітних жінок застосовують дослідження із маркерами вірусного захворювання. Це з тим, що з вагітності гепатит Е часто проявляється і вкрай небезпечний. При несвоєчасній діагностиці та відсутності терапії загрожує смерть.

Комплекс лікування

Щоб усунути вірус гепатиту E, слід пройти спеціальне лікування, яке полягає в особливій дієті та прийомі медикаментів. Все лікування відбувається в умовах стаціонару під контролем лікаря. Для усунення симптоматики призначаються препарати різного спектра дії. Вони спрямовані на запобігання розвитку недостатності печінки або нирок.

Медикаментозне лікування

Більшість медикаментів запроваджуються внутрішньовенно.

Найчастіше при захворюванні показані дезинтоксикационные препарати, які вводять усередину вени. Лікарі призначають «Гемодез» внутрішньовенно та розчин глюкози. Медикаментозна терапія включає ізотонічний розчин хлористого натрію та засоби, що містять калій та магній. Як профілактичні заходи та усунення геморагічного синдрому показаний прийом «Трентала» та «Діцинона».

Гепатитами називають запальні захворювання печінки, спричинені вірусами чи токсинами. Відмінність у причинах, що провокують недугу, зумовлює існування кількох форм гепатиту. Найбільш поширені та добре вивчені типи – А, В та С.

Після влучення вірусу в організм людини деякий час не відбувається будь-яких змін у стані інфікованого. Такий період називається інкубаційним та триває до моменту появи ознак захворювання. Вірус протягом цього етапу звикає до нового середовища, проникає глибоко у тканини та динамічно розмножується, після чого переходить у активну фазу, руйнуючи здорові клітини печінки – тоді і з'являються перші симптоми.

Інкубаційний період гепатиту А, В і С є найнебезпечнішим часом, тому що людина-носій вірусу не підозрює про розвиток захворювання на його організмі, оскільки симптоми не виявляються.

Цей період складається із трьох етапів:

• Адаптація. Починається безпосередньо після влучення вірусу в організм. При цьому значна частина збудників захворювання гине, опиняючись у новому, незвичному середовищі. Діагностика недуги цьому етапі неможлива, жодних проявів патології немає.
• Розмноження. На цій стадії хвороботворні мікроорганізми дістаються печінки і починають активно ділитися. У цьому змінюється структура тканин органу. Організм перестає визнавати клітини своїми, імунна система атакує їх, вважаючи чужорідними. Це призводить до руйнування гепатоцитів.
• Дисемінація чи поширення – завершальний етап інкубації. Вірус перекидається на сусідні органи, порушуючи обмін речовин та виявляючи перші ознаки захворювання.

Тривалість інкубаційного періоду

Гепатити В та С можуть передаватися кровоконтактним способом, гепатит А – фекально-оральним. Тривалість прихованого періоду варіюється в залежності від типу захворювання та інших факторів:

• Умови зараження Якщо в організм потрапляє велика кількість інфікованих клітин одночасно, виникає підвищене вірусне навантаження - наприклад, при передачі під час переливання крові.
• Стан імунної системи, її здатність протистояти вірусу.
• Загальний стан організму. Під впливом стресових факторів, таких як перевтома, недосипання, голодування, переохолодження тривалість періоду інкубації скорочується.
• Вік людини. У дитячому віці імунна система ще не до кінця сформована, у літньому – знижується через погіршення функціонування органів та систем та наявність супутніх захворювань. Інкубаційний період у випадках менше звичайного.

Гепатит А зі всіх видів гепатитів становить найменшу небезпеку, оскільки виліковується повністю. Однак він дуже заразний і легко поширимо. Інкубація може тривати 7-50 днів (у середньому – 14-28). У цей час вірус гепатиту А не завдає шкоди свого носія. Він не впливає на функціонування організму, але уможливлює зараження через кров при донорстві. Аналіз крові – єдиний шлях виявлення захворювання в латентному періоді.

Гепатит В є небезпечним для життя і здоров'я людини інфекційним захворюванням. Недуга печінки у цій формі має здатність переходити до хронічної стадії. Вірус гепатиту цього типу може виживати у зовнішньому середовищі протягом тижня та більше. При попаданні в організм людини, яка не зазнала вакцинації, він здатний запустити інфекційний процес.

Гепатит має найтриваліший інкубаційний період серед інших типів гепатиту, він становить від 30 до 180 днів. Середнє значення – 75 днів. Вірус у крові може бути виявлений через місяць або два з моменту зараження. У деяких випадках вірус починає проявляти себе вже через 6 тижнів, а іноді виявляється лише через півроку. У немовлят до 4 місяців інкубаційний етап триває лише близько трьох днів.

Гепатит С – найпідступніший тип захворювання. Ознаки недуги можуть виявлятися навіть після того, як прихований період закінчується. У 4 з 5 випадків людина не відчуває змін у своєму стані і не знає, що хвора. Така особливість гепатиту С істотно ускладнює діагностику та лікування. Інкубаційний етап переважно триває від 20 до 140 днів (за даними ВООЗ, проміжок може становити від 14 до 180 днів). Середній показник – 50–60 днів.

Перші ознаки

Після закінчення інкубаційного періоду гепатит починає проявлятися, демонструючи характерну для окремих типів симптоматику.

Гепатиту А

Першою ознакою гепатиту А є підвищення печінково-клітинних ферментів у крові (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА), потім показується наступна симптоматика:

• різке підвищення температури тіла до значень 38–39 градусів;
• запор, підвищене газоутворення;
• слабкість, погіршення апетиту;
• неприємний запах із рота, нудота, блювання;
• тяжкість, абдомінальний біль;
• підвищена дратівливість, безсоння, нервозність;
• закладеність носа, невеликий кашель.

Гепатиту В

Гепатит У, на відміну гепатиту А, розвивається поступово. Він має найтриваліший інкубаційний період, лише в кінці починає проявляти симптоматику, характерну для початкового етапу захворювання:

• підвищення температури тіла до субфебрильних значень;
• млявість, надмірна стомлюваність, слабкість, апатія;
• гіркий смак у роті, відрижка;
• зниження апетиту;
• запалення слизових верхніх дихальних шляхів;
• біль у суглобах і м'язах, ломота в тілі;
• безсоння;
• розлади травлення – печія, здуття, нудота та блювання, запори чи діарея.

У деяких випадках хвороба проявляється відразу з другої стадії – жовтяничної.

Гепатиту С

Гепатит С є переважно безсимптомною недугою. Через складність ранньої діагностики хвороба часто переходить у хронічну стадію. Серед перших можливих проявів захворювання виділяють зниження працездатності, підвищену втому, млявість, апатію. Також для початкової стадії гепатиту С характерна поява таких ознак, як нудота, зниження апетиту, суглобові або м'язові болі (рідко), слабкість, збільшення печінки та селезінки у розмірах, потемніння сечі.

Діагностичні процедури

З появою перших симптомів гепатитів, у крові відбуваються суттєві зміни. Для встановлення точного діагнозу необхідно провести комплексну діагностику захворювання – такий захід дозволить вчасно розпочати лікування та не допустити розвитку ускладнень.

При передбачуваному інфікуванні гепатитом А призначають такі аналізи:

• коагулограма (показує згортання крові);
• метод ПЛР (високотковий спосіб молекулярно-генетичного дослідження, що дозволяє виявляти різні захворювання);
• імуноферментний аналіз ІФА (на наявність антитіл до хвороботворних агентів);
• аналіз крові загальний, біохімічний.

Для діагностики гепатиту В та С насамперед потрібно здавати біохімічний аналіз крові. Рівні ферментів печінки АСТ та АЛТ є показниками активності запалення та розвитку вірусу. Концентрація білірубіну в крові (жовчного пігменту, головного компонента жовчі) дозволяє дати оцінку функціонуванню печінки - при патологіях тканин органу частина жовчі, що виробляється, надходить в кров, викликаючи перевищення норми білірубіну.

Існують експрес-тести для визначення цих захворювань, вони робляться протягом кількох хвилин, проте не відрізняються високою точністю, тому годяться лише для початкової діагностики. При позитивному результаті цього тесту призначаються детальніші обстеження – ІФА, ПЛР. Коагулограма, що оцінює згортання крові, при гепатитах погіршується внаслідок зниження рівня протромбіну. Іноді задля встановлення ступеня ушкодження органу виробляють забір тканини на дослідження (проводиться біопсія печінки).

До інструментальних методів діагностики гепатитів відносяться:

• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Дозволяє встановити розміри, форму печінки, визначити поверхневі зміни, стадію розвитку захворювання та ступінь тяжкості.
• Фіброеластографія – сучасний безопераційний спосіб діагностики хвороб печінки. Допомагає виявити особливості будови тканин органу, побачити патології, оцінити рівень ураження. За своєю точністю метод наближається до біопсії, однак у рази менш травматичний.

Такі методи дослідження є неінвазивними, тому можуть застосовуватися в розпізнаванні недуги і в дорослих, і в дітей віком.

Вірусний гепатит Е — гостра вірусна інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі збудника, яка характеризується переважно водним шляхом передачі, гострим циклічним перебігом та частим розвитком гострої печінкової енцефалопатії у вагітних. Код хвороби з МКБ-10: В17.2.

Етіологія. Вірус гепатиту Е (HEV) має сферичну форму, діаметр близько 32 нм, геном представлений однонитковою РНК, за своїми властивостями близький до каліцівірусів (родина Caliciviridae). Дезінфікуючі засоби, що містять хлор, руйнують вірус. Вірус гепатиту Е у навколишньому середовищі менш стійкий, ніж вірус гепатиту А .

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі з будь-якою формою гепатиту, як стертою, так і безжовтяничною. Вірус у крові хворого виявляють через 2 тижні після зараження, а у фекаліях – за тиждень до початку хвороби та перший тиждень хвороби. Вірусемія триває близько 2 тижнів.

Основний шлях передачі захворювання - водний, частіше хворіють особи чоловічої статі віком 15-40 років, у дітей захворювання реєструється рідше. Епідемічні спалахи, найчастіше водні, реєструються у країнах Центральної Азії, Африки та Латинської Америки. Ендемічні країни - Болівія, Мексика, Китай, Тайвань, Індія, Туркменія, Казахстан, Таджикистан, Узбекистан. Частка гепатиту Е (ГЕ) у структурі гострих вірусних гепатитів (ОВГ) під час спалахів коливається від 64,7% до 80%, в умовах спорадичної захворюваності – від 10% до 18,8%. Показник захворюваності на ГЕ варіює в межах 50,9-357,0 на 100 000 населення в Індії та від 0,8% до 25% в республіках Середньої Азії. Частота виявлення антитіл до вірусу ГЕ серед мешканців цих регіонів становить 23,8-28,7%, а в країнах з помірним та холодним кліматом частота виявлення антитіл – 5,2%. Частка ГЕ у структурі ОВГ становить від 0,5% у країнах Європи та до 12,6% на окремих територіях Росії. Але останніми роками серед населення, яке проживає не в ендемічних регіонах, збільшилася кількість випадків ГЕ, які не пов'язані з виїздом в ендемічні регіони (автохтонний (грецьк. autochthon — місцевий, корінний) гепатит Е). У науковій літературі представлені випадки автохтонного ГЕ у Німеччині, Данії, Франції, Нідерландах, Японії.

Дослідження, проведені в шести регіонах Росії (Московська та Свердловська області, м. Ростов-на-Дону, Республіки Тива та Якутія, Хабаровський край) у різних вікових групах (по 1000 і більше обстежених у кожному регіоні), виявили наявність антитіл до вірусу ГЕ (2,1-7,5%). У старших вікових групах частота виявлення антитіл до вірусу гепатиту Е (анти-HEV) у деяких регіонах становить 25-28%. Всі ці дані свідчать про приховану циркуляцію вірусу біля Росії, оскільки офіційна реєстрація ГЕ у Росії не проводиться. Спалах ГЕ був зареєстрований у м. Коврові Володимирської області у 12 хворих (5 чоловіків та 7 жінок) віком від 31 до 81 року. При з'ясуванні епідемічного анамнезу було встановлено, що ніхто з хворих не виїжджав за межі Володимирської області і не був у контакті з особами, які прибули з південних регіонів, але всі вони вживали воду, в т. ч. з-під крана. Діагноз ГЕ був підтверджений також на підставі клінічних та лабораторних даних. У всіх хворих були маркери вірусних гепатитів А, В і С та інфікування вірусом Епштейна-Барр та цитомегаловірусом, але були виявлені антитіла класу IgM та IgG до вірусу гепатиту Е, а також РНК вірусу ГЕ. У Нижньому Новгороді показник захворюваності на ГЕ склав 6,9 на 100 000 дорослого населення. Вірус ГЕ виявлений у тварин (кабанів, свиней, птахів, диких щурів тощо), і доведено роль гепатиту Е тварин у виникненні гострого гепатиту Е у людини. Тварини підтримують циркуляцію вірусу гепатиту Е у природі, тобто гепатит Е є зооантропонозною інфекцією.

До груп підвищеного ризику інфікування ГЕ відносяться працівники тваринницьких господарств, які здійснюють догляд за свинями, працівники підприємств м'ясопереробної промисловості, які зайняті первинною обробкою туш та працюють у забійних цехах. У тварин (свиней, великої рогатої худоби та інших) та птахів з безсимптомним перебігом вірусного ГЕ маркери вірусу виявляються від 0,5% до 70%. Контактним шляхом від людини до людини гепатит Е передається рідко, тому що основний шлях передачі водний, частіше хворіють на обличчя 15-29 років, діти хворіють рідше. Є дані про передачу гепатиту Е при переливанні крові від безсимптомного донора з вірусемією, що сприятиме передачі інфекції парентеральним шляхом в ендемічних регіонах. Вірус гепатиту Е може передаватися від вагітного плоду у III триместрі вагітності. Даних щодо передачі вірусу статевим шляхом немає. Виявлено сезонність захворюваності на гепатит Е: підйом захворюваності обумовлений початком або закінченням сезону дощів у Південно-Східній Азії, а в країнах Центральної Азії пік інфекції припадає на осінь.

Підйоми захворюваності в ендемічних регіонах реєструються кожні 7-8 років. Описано повторні випадки захворювання на гепатит Е, що, можливо, пов'язано з антигенною неоднорідністю вірусу гепатиту Е .

Історія та поширення.Спалах гепатиту Е, документально підтверджений, зареєстрований в 1955 році в Індії в Нью-Делі, коли захворіло близько 29 тис. осіб, які вживали воду, забруднену неочищеними стічними водами, незважаючи на хлорування води. Такі ж спалахи гепатиту були зареєстровані в Ахмадабаді (Індія) у 1975, 1976 роках. Всі ці спалахи розглядалися як епідемії гепатиту А, проте при ретроспективному аналізі сироваток хворих пацієнтів (Wong D. et al., 1980) не були виявлені антитіла класу IgM до вірусу гепатиту А (анти-HAV-IgM). З огляду на епідеміологічні та клінічні особливості спалаху, виключення етіологічної ролі вірусу ГА, припустили про наявність невідомого раніше збудника вірусного гепатиту. Багато дослідників, які займалися вивченням гепатитів, не змогли виявити новий вірус під мікроскопом. Це вдалося зробити академіку М. С. Балаяну з НДІ вірусології у 1983 році, який здійснив вчинок самозараження. Беручи участь у ліквідації спалаху вірусного гепатиту в Туркменії, він випив матеріал від хворого на вірусний гепатит, на 37-й день зараження у нього з'явився біль у животі, нудота, блювання, підвищилася температура. На 43 день зараження з'явилася жовтяниця. Жовтяничний період тривав 25 днів. Після появи симптомів гепатиту він став збирати матеріал від дослідження. Таким чином, було виділено новий вірус, який викликав гепатит у лабораторних тварин, був видно в електронному мікроскопі та пізніше був названий вірусом гепатиту Е.

Донедавна хронічне носійство вірусу Е виключалося, але з'явилися дані про прогресування гострого ГЕ у хронічний перебіг та цироз печінки у хворих, які отримували імунодепресанти.

Патогенез. Патогенез вивчений недостатньо. Мабуть, вірус ГЕ має пряму цитопатичну дію і пошкоджує інфіковані гепатоцити. Особливістю ГЕ є тяжкий перебіг хвороби у вагітних у III триместрі, проте причини цього феномену не зрозумілі. Для важких форм захворювання характерний масивний некроз гепатоцитів з розвитком гемолізу та гострої печінкової недостатності. Причиною смерті в цих випадках є розвиток печінкової або печінково-ниркової недостатності.

клінічна картина. Інкубаційний період хвороби варіює від 15 до 45 днів, але у більшості випадків захворювання триває близько 1 місяця. У період епідемічних спалахів частіше реєструються безжовтяничні та стерті форми хвороби. Жовтянні форми найчастіше протікають у легкій формі, і для них характерна циклічність розвитку захворювання. Початок хвороби може бути гострим та поступовим. Переджовтяничний період, тривалість якого становить 3-5 днів, протікає за диспепсичним синдромом - нудота, блювання, зниження апетиту, тяжкість або біль у правому підребер'ї різної інтенсивності. З'являється та прогресує слабкість. Лихоманка (частіше субфебрильна) реєструється у 10-20% хворих. У 20% хворих хвороба починається із зміни кольору сечі та калу, появи жовтяниці. Жовтяничний період триває від кількох днів до 1 місяця (в середньому 2 тижні), можливий розвиток холестатичної форми з тривалою жовтяницею, шкірним свербінням. На відміну від гепатиту А з появою жовтяниці стан хворих не покращується, зберігаються диспепсичні симптоми, інтоксикація, біль у правому підребер'ї, значне збільшення печінки, збільшення селезінки. Загальна тривалість клінічних проявів захворювання становить близько 2-3 тижнів. Більшість хворих за відсутності обтяженого преморбідного фону (хронічні захворювання печінки) захворювання закінчується одужанням. Після перенесеного захворювання формується довгостроковий постінфекційний імунітет.

У 2011 та 2012 рр. у гепатитному відділенні інфекційної клінічної лікарні № 2 (ІКБ № 2) на стаціонарному лікуванні перебували хворі на вірусний гепатит Е. Представляємо власне спостереження хворого на вірусний гепатит Е.

Хворий Р., 55 років, вступив до стаціонару 21.02.2012 р. із направним діагнозом вірусний гепатит.

Захворів на 12.02.12 р., коли з'явилася нудота, слабкість, знизився апетит. 13.02.12 р. приєднався озноб, зберігалися нудота, слабкість, поганий апетит. З 14.02.12 р. помітив зміну кольору сечі та калу (сеча темна, кал ахолічний). 15.02.12 р. підвищилася температура тіла до 38,5 °C, порушився сон (безсоння вночі та сонливість вдень). 18.02.12 р. з'явилася жовтяничність шкіри та склер. Направлений на госпіталізацію до ІКБ №2.

З епідеміологічного анамнезу з'ясовано, що хворий мешкає в окремій квартирі, контакт із інфекційними хворими заперечує. За межі м. Москви не виїжджав. Воду п'є некип'ячену з-під крана.

Стан на час вступу середньої тяжкості. Жовтяниця шкіри та склер яскрава. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульс 84 удари на 1 хвилину, АТ 120/70 мм рт. ст. У легенях дихання везикулярне. Мова обкладена білим нальотом, волога. Живіт м'який, безболісний. Печінка пальпується на 2 см нижче за реберну дугу, селезінка не пальпується. Загальний аналіз крові при вступі до стаціонару від 22.02.12 р.: лейкоцити - 8,6 × 10 9 г/л, еритроцити - 4,88 × 10 12 г/л, гемоглобін - 148 г/л, паличкоядерні - 1%, сегментоядерні – 64%, еозинофіли – 3%, лімфоцити – 25%, моноцити – 7%, ШОЕ – 5 мм/год.

Загальний аналіз сечі від 22.02.12 р.: питома вага – 1015, реакція pH – 7,5, білірубін ++, лейкоцити – 0-1 у полі зору, еритроцити 0-1 у полі зору.

Біохімічний аналіз крові від 22.02.12 р.: загальний білок 70 г/л, сечовина - 3,8 ммоль/л, креатинін - 90 мкмоль/л, білірубін - 152/82 мкмоль/л, аланінамінотрансфераза (АЛТ) - 109 л, аспартатамінотрансфераза (АСТ) - 204 од/л, лужна фосфатаза (ЩФ) - 279 ммоль/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, глюкоза - 7,8 ммоль/л, гамма-глутамілтранспептидаза (ГГТ) - 2 /Л.

Протромбіновий індекс від 22.02.12 р. - 100%. ІФА від 24.02.12 р.: HBsAg - негативно, Anti-Hbcor-IgM - негативно, Anti-HAV-IgM - негативно, Anti-HCV - негативно; RNK HCV, RNK HGV від 3.03.12 р. - не виявлено, Anti-HEV-IgM - виявлено.

УЗД від 24.02.12 р. Помірне збільшення та дифузні зміни в паренхімі печінки та селезінки. Ехо-ознаки гемангіоми правої частки печінки. Ехо-ознаки хронічного калькульозного холециститу. Дифузні зміни у паренхімі підшлункової залози.

На підставі клініко-епідеміологічних даних та лабораторних даних поставлено діагноз: гострий вірусний гепатит Е, жовтянична форма, середньої тяжкості.

Супутній діагноз: цукровий діабет, інсулінозалежний, хронічний калькульозний холецистит.

Хворому проводилася дезінтоксикаційна терапія (внутрішньовенно сольові розчини - Xлосоль), спазмолітики, ферменти, Гептор 800 мг внутрішньовенно, інсулін-ізофан 25 од. вранці та ввечері підшкірно, НовоРапід 10 од. вранці, в обід та ввечері підшкірно.

Стан хворого покращав. Скарг немає. Зберігається субіктеричність шкіри та склер. Печінка пальпується нижче за реберну дугу на 0,5 см. Стілець забарвлений. Сеча світла.

Біохімічний аналіз крові від 9.03.12 р.: загальний білок – 64 г/л, сечовина – 3,4 ммоль/л, креатинін – 82 мкмоль/л, білірубін – 72/39 мкмоль/л, АЛТ – 236 од/л, АСТ - 125 од/л, ЛФ - 183 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, ГГТ - 60 од/л.

Хворий виписаний під нагляд лікаря інфекційного кабінету 12.03.12 р.

У 1% хворих на жовтяничні форми вірусного ГЕ розвивається фульмінантний гепатит. Особливість гепатиту Е - тяжкий перебіг хвороби у вагітних, особливо у III триместрі, а також протягом першого тижня після пологів. Вже в переджовтяничний період у них виражені симптоми інтоксикації, диспепсичний синдром, лихоманка, біль у правому підребер'ї. Після появи жовтяниці швидко наростають симптоми печінкової енцефалопатії до розвитку коми. Характерними особливостями є гемоліз, гемоглобінурія, олігоанурія, а також виражений геморагічний синдром, який обумовлений зниженням активності (до 2-7% норми) факторів гемостазу, що входять до протромбінового комплексу (II, VII, X). Виникають масивні носові, шлунково-кишкові, маткові та інші кровотечі, які нерідко є безпосередньою причиною смерті. Вагітність найчастіше закінчується внутрішньоутробною смертю плода, викиднем, передчасними пологами. З народжених живими половина дітей гине протягом місяця. Летальність у вагітних реєструється у 10%, а в ІІІ триместрі вагітності - 20-40%, у деяких випадках 70%.

Діагностика. Діагноз ГЕ встановлюють на підставі клінічних, епідеміологічних та лабораторних даних. Підставою для припущення про ГЄ є:

• перебування у межах інкубаційного періоду у неблагополучних по ГЕ регіонах;
• відомості про потенційно можливу контамінацію джерел водопостачання;
• недотримання правил особистої гігієни;
• вказівки про подібні випадки захворювання серед оточуючих хворого;
• переважно хворіють не діти, а дорослі молодого віку (15-40 років);
• переважання безжовтяничних форм захворювання;
• симптоми захворювання, подібні до гепатиту А;
• відсутність поліпшення стану хворого з появою жовтяниці;
• виявлення тяжких форм захворювання з симптомами печінкової енцефалопатії, частіше у вагітних у другій половині вагітності, ранньому післяпологовому періоді або у матерів-годувальниць;
• клінічні симптоми захворювання, подібні до вірусного гепатиту А;
• виявлення важких форм із симптомами печінкової енцефалопатії, особливо у вагітних у другій половині вагітності, ранньому післяпологовому періоді або у матерів-годувальниць;
• виключення вірусних гепатитів іншої етіології за даними негативних результатів дослідження сироватки крові хворих на наявність маркерів гострої фази гепатитів;
• гіперферментемія (АЛТ, АСТ);
• гіпербілірубінемія (переважно за рахунок пов'язаної фракції);
• виявлення анти-HEV-IgM методом ІФА у сироватці крові, які з'являються у крові через 3-4 тижні після зараження та зникають через кілька місяців;
• виявлення методом ПЛР РНК вірусу ГЕ.

Інтерпретація результатів: при виявленні антитіл класу IgM до вірусу ГЕ методом ІФА у сироватці крові або РНК вірусу ГЕ методом ПЛР у фекаліях або сироватці крові захворювання вважається етіологічно підтвердженим та підлягає обов'язковому обліку та реєстрації як гострий вірусний гепатит уточненої етіології.

Виявлення анти-HEV-IgG розглядається як раніше перенесений гепатит Е і показник імунітету .

Серологічне обстеження на наявність антитіл класу IgM до вірусу ГЕ з діагностичною метою проводять за клінічними показаннями та всім особам, що надійшли до інфекційних стаціонарів з попереднім діагнозом «вірусний гепатит».

Лікування. Необхідна обов'язкова госпіталізація до стаціонару вагітних, породіль у ранньому післяпологовому періоді та хворих з тяжким перебігом гепатиту. Деякі експерти не рекомендують госпіталізацію до стаціонару хворих з легкою та середньоважкою формою захворювання. При вірусному ГЕ використовується такий же комплекс лікувальних заходів, як при інших гострих вірусних гепатитах легкого та середнього ступеня важкості перебігу. Етіотропна терапія не розроблена. Хворим з легкою формою захворювання призначають базисну терапію, яка включає відповідну дієту (стіл № 5) та щадний режим. Хворим не рекомендуються смажені, копчені, мариновані страви, свинина, баранина. Забороняється алкоголь. Їжа повинна містити достатню кількість вуглеводів (каші, білий хліб, картопля, мед, варення, фрукти солодкі, стиглі), повноцінний тваринний білок (сир, нежирні сорти м'яса, риби) та легкозасвоювані жири (вершкове та рослинні олії, нежирна сметана). Рекомендується рясне питво (до 2-3 літрів на добу) неміцно завареного чаю з молоком, медом, варенням, а також відвари шипшини, свіжоприготовлених фруктових та ягідних соків, компотів, лужних мінеральних вод.

Хворим середньотяжкою формою ГЕ з метою дезінтоксикації призначають ентеросорбенти (Ентеросгель, Лактофільтрум, Ентеродез та ін.), а при нудоті, блюванні - внутрішньовенно краплинно 5% розчин глюкози, полііонні розчини та ін. Пацієнтам з хронічною алкогольною по 800 мг щодня, потім по 2-4 таблетки на день. У випадках з вираженим холестатичним синдромом рекомендуються препарати урсодезоксихолієвої кислоти (Урсосан, Урсофальк, Урсодекс), ентеросорбенти, жиророзчинні вітаміни А та Е. При тяжкому перебігу гепатиту лікування проводиться у відділеннях (палатах) інтенсивної терапії з використанням усіх засобів та методів лікування печінкової енцефалопатії, тромбогеморагічного синдрому; застосовують інгібітори протеаз, оксигенотерапію, екстракорпоральні методи детоксикації, вводять кріоплазму. При розвитку гепатиту Е у вагітних штучне переривання вагітності не рекомендується. Під час пологів слід прагнути до їх укорочення та знеболювання. Виписку зі стаціонару роблять після нормалізації клінічних та біохімічних показників з подальшим диспансерним наглядом через 1, 3 місяці після виписки.

Реконвалесценти ГЕ повинні перебувати на диспансерному обліку протягом 1-3 місяців залежно від їхнього стану, динаміки результатів біохімічних показників крові. За відсутності клінічних та лабораторних відхилень від нормальних показників вони можуть бути зняті з обліку. Протягом 6 місяців протипоказані профілактичні щеплення, крім протиправцевого анатоксину та антирабічної вакцини. Небажаним є проведення планових операцій, призначення гепатотоксичних препаратів протягом 6 місяців після перенесеного захворювання. Реконвалесцентам зі стійко помірним підвищенням активності АЛТ та АСТ доцільним є призначення одного з гепатопротекторів: Фосфогліва по 2 капсули 3 рази на добу, Силимара по 1 капсулі 3 рази на день, препаратів урсодезоксихолієвої кислоти по 15 мг/кг на добу. Прогноз при гепатиті Е є сприятливим.

Профілактика. Основними заходами при гепатиті Е є санітарно-гігієнічні та ветеринарно-санітарні заходи, спрямовані на розрив фекально-орального механізму передачі збудника. З метою профілактики гепатиту Е велике значення має санітарно-освітня робота серед населення, яка спрямована на роз'яснення небезпеки використання води з відкритих водойм (каналів, рік) для пиття, миття овочів, фруктів. Особам, що виїжджають в ендемічні країни, рекомендується не вживати воду з випадкових джерел, не є продукти, що не пройшли термічну обробку і т. д. Необхідно дотримання ветеринарно-санітарних заходів: проведення профілактичної дезінфекції на свинарських фермах перед переведенням молодня дотримання потоковості технологічного процесу на підприємствах м'ясопереробної промисловості, особливо у забійних цехах та цехах первинної обробки туш. Вакцина проходить клінічні випробування.

Література

1. Балаян М. З.Вірусний гепатит Е// Росс. журн. гастроентерології., гепатол., Колопроктол. 1995, т. 5 № 2, с. 32-37.
2. Балаян М. З.Вірус гепатиту Е у тварин // Світ вірусних гепатитів. 2000 № 1, с. 3-4.
3. Характеристика гепатиту Е-інфекції біля з помірним кліматом // Медичний альманах. 2010 № 2, с. 236-239.
4. Бистрова Т. Н., Поляніна А. В., Княгіна О. М.Якісні та кількісні параметри епідемічного процесу гепатит Е-інфекції на території Середньоєвропейського регіону Росії // Світ вірусних гепатитів. 2010 № 1, с. 9-13.
5. Ібрагім Ель-Морсі.Поширення гепатиту Е серед населення ендемічних та неендемічних регіонів світу: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2004. 19 с.
6. Інфекційні захворювання: національне керівництво. Під. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М: ГЕОТАР-Медіа, 2009. 1056 с.
7. Лекції з інфекційних хвороб. За ред. академіка РАМН Н. Д. Ющука, член-кор. РАЄН Ю. Я. Венгерова. 3-тє вид. М: Медицина, 2007. 1032 с.
8. Михайлов М. І., Шахгільдян І. В., Онищенко Г. Г.Ентеральні вірусні гепатити. М., 2007. 349 с.
9. Михайлов М. І., Замятіна Н. А., Полещук В. Ф.Вірусний гепатит Е. Проблеми вивчення // Зап. вірусол. 2005 № 3, с. 20-22.
10. Рахімов С. Г.Епідеміологічні особливості гепатитів А та Е в організованих військових колективах, дислокованих на території із високою активністю епідемічного процесу. Автореф. дис. … к. м. н. Н. Новгород, 2005. 24 с.
11. Солонін С. А., Кюрегян К. К.та ін. Циркуляція вірусу гепатиту Е у свинарському господарстві // Світ вірусних гепатитів. 2009 № 1, с. 26-30.
12. Довідка про доповідь професора М. І. Михайлова, к. м. н. Є. Ю. Малінникової та к. б. н. К. К. Кюрегяна «Автохтонний гепатит Е» на засіданні Бюро Відділення профілактичної медицини 2 листопада 2010 р.
13. Поширеність вірусного гепатиту Е серед працівників свиноферм на неендемічній території Рівненської області Північно-Західної частини України / Матер. конф. «Епідеміол., Діагн. та профіл. вірусних гепатитів». СПб, 2006. С. 116.
14. Федеральна служба з нагляду у сфері захисту прав споживачів та благополуччя людини. Федеральний бюджетний заклад науки «Нижегородський науково-дослідний інститут епідеміології та мікробіології ім. академіка І. Н. Блохіної». Гепатит Е – інфекція: епідеміологія, діагностика, профілактика. Методичні рекомендації. 2011. С. 25.
15. Emerson S. U., Arankalle V. A., Purcell R. H. Thermal stability of hepatitis E virus // J. Infect. Dis. 2005, sep. 1, 192 (5): p. 930-933.

Г. К. Алікєєва,кандидат медичних наук
C. Л. Максимов, доктор медичних наук
Н. Х. Сафіулліна, кандидат медичних наук
А. В. Сундуков,
Г. М. Кожевнікова, доктор медичних наук, професор
Р. Ф. Максимова
Н. Д. Ющук,доктор медичних наук, професор, академік РАМН

ДБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова Мінздоровсоцрозвитку Росії,Москва