Інсомнія лікування препаратами. Снодійні засоби

- патологічний стан, при якому порушується процес настання та підтримання сну. Залежно від тієї чи іншої клінічної форми інсомнії спостерігаються утруднення засипання (пресомницька форма), порушення в періоді сну (інстрасомнічна) та після пробудження (постсомнічна форма); також відзначається зниження ефективності сну, нічні пробудження. Діагноз встановлюється на підставі фізикального обстеження, збирання анамнезу, полісомнографії. Лікування інсомнії включає дотримання гігієни сну, призначення медикаментозної терапії, фізіолікування, психотерапії.

МКЛ-10

G47.0Порушення засипання та підтримання сну [безсоння]

Загальні відомості

Інсомнія є порушенням циклу «сон-неспання». Патологія визначається дефіцитом якості та кількості сну, які є необхідними для нормальної життєдіяльності людини. Захворювання трапляється у 30-45% населення планети. Для деяких із них (10-15%) інсомнія представляє серйозну проблему, яка потребує прийому лікарських препаратів. Слід зазначити, що з віком проблеми із засипанням та підтримкою фізіологічно повноцінного сну виникають все частіше, тому люди похилого віку стикаються з інсомнією частіше, ніж молоді.

Безсоння - популярніша назва патології, що вживається пацієнтами і навіть лікарями, є не коректною, оскільки захворювання не супроводжується повною втратою сну.

Причини інсомнії

В основі інсомнії може лежати фізіологічна схильність, психогенні розлади, захворювання нервової системи та внутрішніх органів. Часто інсомнія виникає у осіб, які страждають неврозами і неврозоподібними станами: психозами, депресією, панічними розладами та ін. атеросклерозом, плевритом, пневмонією, хронічними болями та ін.). Розлади сну можуть супроводжувати органічні ураження центральної нервової системи (інсульту, шизофренії, паркінсонізму, епілепсії, гіперкінетичних синдромів); патології периферичної нервової системи

Свій вплив на розвиток порушень сну також мають сприятливі фактори, а саме: життя в мегаполісі; часта зміна часових поясів; тривалий прийом психотропних препаратів; прийом алкоголю; постійний прийом кофеїновмісних напоїв; змінна робота та інші професійні шкідливості (шум, вібрація, токсичні сполуки); порушення гігієни сну.

Патогенез інсомнії вважається не до кінця вивченим, проте наукові дослідженняі досліди в галузі неврології показали, що у хворих відзначається така сама підвищена активністьмозку уві сні, як і при неспанні (про це говорить високий рівень бета-хвиль); підвищений рівень гормонів у нічний час доби (кортизолу, адренокортикотропного гормону) та високий рівень метаболізму.

Класифікація інсомнії

За тривалістю протікання інсомнія поділяється на:

  • Транзиторну, з тривалістю не більше кількох ночей
  • Короткочасну (від кількох діб до тижнів)
  • Хронічну (від трьох тижнів і більше)

Також виділяють інсомнію фізіологічну (ситуаційну) і постійну (що має постійний характер). За походженням розрізняють первинну інсомнію, що виникає в результаті особистісних або ідіопатичних (нез'ясованих) причин, і вторинну, що виникає на тлі або внаслідок психологічних, соматичних та інших патологій.

За ступенем вираженості клінічних симптомів інсомнія буває:

  • Легкого ступеня (слабко виражена) – рідкісні епізоди порушення сну
  • Середнього ступеня тяжкості – клінічні прояви помірно виражені
  • Тяжкого ступеня - порушення сну спостерігаються щоночі і роблять значну дію у повсякденному житті.

Симптоми інсомнії

Клінічні ознаки інсомнії, залежно від часу їхнього прояву, поділяють на групи: пресомницькі, інтрасомницькі та постсомницькі порушення. Порушення до, після і під час сну можуть проявлятися окремо та в сукупності. Всі 3 види порушень спостерігаються лише у 20% пацієнтів середнього віку та у 36% літніх хворих на інсомнію.

Інсомнія призводить до зниження денної активності, порушення пам'яті та уважності. У пацієнтів з психічною патологією та соматичними захворюваннями посилюється перебіг основної хвороби. Інсомнія може спричинити уповільнену реакцію, що особливо небезпечно для водіїв та працівників, які обслуговують промислові верстати.

Пресомні порушення

Пацієнти скаржаться на проблеми із настанням сну. Зазвичай стадія засинання продовжується 3-10 хвилин. Людина, яка страждає на інсомнію, може витратити на засипання від 30 до 120 хвилин і більше.

Збільшення періоду настання сну може бути наслідком недостатньої втоми організму при пізньому піднесенні або ранньому укладання спати; больовий реакції та свербіння соматичного характеру; прийому препаратів, які збуджують нервову систему; що виникла протягом дня тривоги та страху.

Як тільки людина опиняється в ліжку, бажання заснути миттєво зникає, виникають важкі думки, у пам'яті виринають тяжкі спогади. У цьому спостерігається певна рухова активність: людина неспроможна знайти зручну позу. Часом виникає безпричинний свербіж, неприємні відчуттяна шкірі. Іноді засинання відбувається настільки непомітно, що людина сприймає його як неспання.

Проблеми із засипанням можуть сформувати дивні ритуали перед сном, невластиві здоровим людям. Можлива поява страху від ненастання сну та страху ліжка.

Інтрасомницькі порушення

Пацієнт скаржиться на відсутність глибокого сну, навіть мінімальний подразник викликає пробудження з подальшим тривалим засинанням. Найменший звук, включене світло та інші зовнішні фактори сприймаються особливо гостро.

Причиною спонтанного пробудження можуть стати страшні сни та кошмари, почуття наповнення сечового міхура (повторювані позиви до сечовипускання), вегетативне порушення дихання, прискорене серцебиття. Здорова людина, яка не страждає на інсомнію, також може прокидатися, проте поріг пробудження у неї помітно вищий, наступне засипання не проблематичне, якість сну не страждає.

До інтрасомнічним порушенням також відноситься підвищена рухова активність, що виявляється синдромом «неспокійних ніг», коли людина уві сні здійснює рухливі рухи ногами. Причиною синдрому «апное уві сні», який найчастіше спостерігається при інсомнії, є включення довільного механізму регуляції дихання. Виникає найчастіше при ожирінні та супроводжується хропінням.

Постсомницькі порушення

Інсомнія проявляється і в неспаному стані після пробудження. Людині важко рано прокинутися, вона відчуває розбитість у всьому тілі. Сонливість та знижена працездатність може супроводжувати хворого весь день. Найчастіше спостерігається неімперативна денна сонливість: навіть за наявності всіх умов хорошого сну людина може заснути.

Відзначаються різкі перепади настрою, що негативно позначається на спілкуванні коїться з іншими людьми, часто посилюючи психологічний дискомфорт. Деякий час після пробудження людина скаржиться на головний біль, можливий підйом тиску (гіпертензія). При цьому характерно більш виражене підвищення діастолічного тиску.

Діагностика інсомнії

Інсомнія діагностується на підставі скарг пацієнта та його фізичного стану. У цьому власне тривалість сну немає вирішального значення; 5-годинний рубіж є своєрідним мінімумом: менш тривалий сон протягом 3 діб рівноцінний одній ночі без сну.

Існує 2 чіткі діагностичні критерії інсомнії: це затримка засипання більш ніж на 30 хвилин і зниження ефективності сну до 85% і нижче (відношення часу власне сну до часу, який пацієнт провів у ліжку).

Порушення циркадного ритму (раннє засинання і раннє піднесення - людина-«жайворонок» або пізніше засипання і пізнє піднесення - людина-«сова») діагностуються як патологія, якщо людина відчуває постсомніческіе розлади і не має можливості довше поспати або раніше заснути.

Іноді страждає хронічною інсомнією пропонують протягом місяця вести щоденник, у якому фіксуються періоди неспання та сну. У випадках, коли інсомнія супроводжується порушенням дихання (обструктивне апное) та руховою активністю, а також при неефективності медикаментозної терапії, призначають консультацію сомнологу та полісомнографію. Комп'ютерне дослідження дає повну картину сну, визначає тривалість його фаз та оцінює роботу всього організму під час сну.

Діагностика інсомнії не викликає труднощів, частіше складніше визначити справжню причину або сукупність факторів, що спричинили безсоння. Найчастіше потрібні консультації вузьких фахівців, щоб виявити соматичну патологію.

Лікування інсомнії

Транзиторна інсомнія зазвичай проходить самостійно або після усунення причин виникнення. Підгостра і хронічна інсомнія вимагають більш уважного підходу, хоча лікування першопричини є основним фактором.

Успішне звільнення від інсомнії передбачає дотримання гігієни сну. Щоденне засипання в один і той же час, виключення денного сну, активне денне неспання може повністю позбавити безсоння людей похилого віку без застосування медикаментозних препаратів.

Психотерапія дозволяє усунути психологічний дискомфорт та відновити сон. Хороші результати в лікуванні інсомнії показали акупунктура і фототерапія (лікування білим світлом високої інтенсивності).

Застосування снодійних препаратів сприяє швидкому засипанню і запобігає частим пробудженням, проте гіпнотики мають ряд несприятливих впливів, починаючи від звикання і закінчуючи залежністю і ефектом віддачі. Саме тому медикаментозне лікування інсомнії починають із рослинних препаратів (пустирник, м'ята, материнка, півонія та ін. лікарські трави, що володіють седативним ефектом) та засобів, що містять мелатонін. Препарати з седативним ефектом (нейролептики, антидепресанти, антигістамінні) призначаються з метою збільшення тривалості сну та зниження рухової активності.

Препарати імідазопіридини (золпідем) і циклопірролони (зопіклон) мають малу тривалість дії, не викликають постсомніческіх порушень – це одні з найбезпечніших хімічних снодійних. Група транквілізаторів - бензодіазепінів (діазепам, лоразепам) більшою мірою гальмує мозкові процеси, тим самим знижуючи тривожність і збільшуючи латентність до сну. Ці препарати викликають звикання, серйозно впливають на швидкість реакції, одночасно посилюють ефект барбітуратів та анальгетиків.

Правила прийому медикаментів при інсомнії включають: дотримання тривалості лікування снодійними - в середньому 10-14 днів (не більше 1 місяця); препарати можуть призначатися у комплексі з урахуванням їхньої сумісності; той чи інший препарат вибирається залежно від супутньої соматичної патології та мінімального набору побічних впливів. З профілактичною метою снодійні призначаються 1-2 десь у тиждень. Важливо розуміти, що застосування снодійних є лише симптоматичним лікуванням. Цей факт і безліч небажаних наслідків змушують максимально обмежити їх прийом.

Прогноз та профілактика інсомнії

Для повного позбавлення безсоння слід дотримуватися наступних правил: не затягувати візит до невролога при явних ознаках інсомнії; не приймати препарати без призначення лікаря. Необхідне обов'язкове дотримання режиму дня (пропорційні навантаження, прогулянки та достатній час для сну) та формування власної стресостійкості; слід наголошувати на психологічні методики та мінімальне використання медикаментів.

Прогноз при гострій та підгострій інсомнії сприятливий, її лікування здебільшого не потребує прийому гіпнотиків та транквілізаторів. Лікування запущеного хронічного безсоння - процес тривалий; тільки тісна взаємодія пацієнта з лікарем дозволить вибрати ефективну схему лікування та досягти позитивного результату.

У розвинених країнах тими чи іншими розладами сну страждає близько третини населення. Найнеприємніше, що безсоння, або інсомнія, є чуйним індикатором гарантованої наявності будь-якої психосоматичної патології, так що насамперед страждати доводиться від іншого, а вже потім - від порушень сну.Найчастіше, маючи рецидивуючий характер, безсоння здатне викликати просто-таки тваринний страх свого повторного виникнення, що зрештою і відбувається. Коло, з якого так складно вирватися, замикається.

Частота порушень сну зростає у літніх вікових групах. Серед тих, кому за 60, розлади сну присутні як мінімум 80% відвідувачів поліклінік. Безсоння властива переважно представницям прекрасної половини людства. Говорячи про патології, яких «додається» безсоння, слід зазначити серцево-судинні захворювання, неврози, алергічні прояви та інші розлади імунітету. Безсонню часто супроводжують психологічні порушення: побутові проблеми, неприємності на роботі, фізичну та розумову перевтому.

Форми порушень сну

Виділяють три форми порушення сну:

  • порушення засипання, чи пресомницькі розлади;
  • порушення тривалості та глибини сну (інтрасомницькі розлади);
  • порушення часу та швидкості пробудження (постсомницькі розлади).

Пресомні розладизустрічаються щодо найчастіше інших. Що тільки не «лізе» в голову перед сном: тривоги, страхи, особисті проблеми і навіть думки про відхід у інший світ. Інтрасомічні порушення, Що характеризуються нічними пробудженнями і труднощами засинання після них, можуть викликатися як зовнішніми, і внутрішніми причинами. До зовнішніх причин відноситься шумовий вплив (сусіди-меломани, звуки автосигналізації, etc.). Із внутрішніми причинами трохи складніше. Це і болючі відчуття різного генезу, тахікардія, позиви до сечовипускання, порушення дихальної функції, нічні кошмари. Постсомнічні розлади, що виражаються в ранньому передчасному пробудженні, супроводжуються слабкістю, підвищеною стомлюваністю, поганим настроєм Безсоння може виявлятися не якимось одним, а одразу всіма формами порушень сну. Для осіб у віці до 40 років властиві порушення засипання, тобто пресомницькі розлади, з віком до них приєднуються та інші форми инсомнических розладів.

Фармакологічна корекція безсоння

У минулі часи, як відомо, універсальним засобом від багатьох хвороб, у тому числі і від безсоння, вважався опій. У жодній мірі не нехтуючи лікарським досвідом наших предків, дозволю помітити, що з тих пір медицина трохи просунулася вперед, і в її арсеналі є більш ефективні препарати. Найнебезпечнішими в частині можливого звикання (т.зв. адиктивний ефект), проте досі використовуваними препаратами є барбітурати. З 40-х років і до цього часу як снодійні засоби використовуються протиалергічні засоби (димедрол, піпольфен). Але справжньою революцією в лікуванні інсомній стали синтезовані в 60-х роках бензодіазепіни (нітразепам, тріазолам, флунітразепам, темазепам, діазепам, алпразолам, оксазепам, медазепам). На відміну від протиалергічних засобів бензодіазепіни не мають настільки яскраво вираженої післядії, однак, і вони не позбавлені недоліків. Так, при їх використанні відзначається ефект толерантності, може розвинутись залежність, особливо при безконтрольному застосуванні. Щоб мінімізувати побічну дію снодійних засобів, фармацевтична наука прагнула зменшення періоду напіввиведення (елімінації) препарату, адже що менше цей період, то менше буде і тривалість дії лікарського засобу, а значить, небажаних відчуттів на наступний після прийому ранок можна буде уникнути. У 80-ті роки були синтезовані відповідні цим цілям зопіклон (сомнол) і золпідем (гіпноген, нітрест), які мали короткий період напіввиведення. Ще коротшим періодом елімінації має створений у 90-ті роки препарат залеплон (анданте).

Якщо безсоння не переросло в хронічну стадію і має тимчасовий (4-6 тижнів) характер, лікування починають з бензодіазепінів або з залеплону, який приймається протягом 2-3 тижнів згідно з інструкцією із застосування. Одночасно використовується поведінкова корекція: відмова від напоїв кофеїну перед сном, використання перед сном водних процедур, виключення стресів і збуджуючих нервову систему факторів, організація чітких тимчасових рамок відходу до сну і пробудження. Якщо лікування не приносить успіху – підключають психотерапевтичні методи.

Безсоння, що триває 2-3 місяці – це вже явна хронізація процесу. У цьому випадку лікування починають із прийому антидепресантів: тразодон (триттико, азону), доксепін (синекван). При недостатній реакції використовуються всі форми поведінкової корекції і натомість періодичного прийому препаратів бензодіазепінового ряду та інших гіпнотиків (сомнол, анданте).

Підсумуємо. Прийом вищезазначених снодійних засобів протягом 1-2 тижнів впливає на швидкість засипання і не дає безсонню рецидивувати надалі. Найкраще співвідношення ефект/безпека показують сучасні гіпнотики: залеплон, зопіклон та золпідем. Хороші результати дає прийом низьких доз седативних антидепресантів. Проблема порушення сну вимагає комплексного підходу, і поряд з фармакотерапією застосовуються психотерапевтичні та фізичні методи лікування.

Безсоння, яке в наукових колах називають інсомнія, може стати симптомом будь-якого захворювання, але часто воно з'являється саме собою. Психологічне та фізичне перенапруга, стрес, підвищена збуджуваність нервової системи та інші фактори можуть негативно позначитися на якості нічного відпочинку.

Види коштів

Якщо фази сну порушуються, людина довго не може заснути або сняться кошмари, це значно погіршує якість життя. Недосипання може спричинити такі порушення:

  • сонливість у денний час;
  • зниження працездатності;
  • підвищена дратівливість;
  • проблеми із роботою серцево-судинної системи;
  • загальмованість реакції тощо.

Запобігти таким наслідкам допоможуть засоби проти безсоння. Найбільш ефективні препарати вам призначить сомнолог – лікар, який займається вивченням та лікуванням розладів сну. Також фахівець шукає проблему, що спричинила порушення, та вибирає спосіб її усунення.

Найкращий засіб від безсоння буде для кожного пацієнта різним. Фармацевти, гомеопати та народні цілителі пропонують різні способипозбавлення цієї проблеми. Вибір падає на той чи інший препарат чи методику залежно від того, що саме спровокувало розлад сну, який вік пацієнта, чи має він супутні гострі та хронічні захворювання та інші фактори.

Фармакологічні засоби від безсоння поділяють на такі види:

  • рецептурні ліки, що відпускаються тільки за наявності рецепту від лікаря;
  • безрецептурні синтетичні засоби для гарного сну;
  • рослинні препарати від безсоння;
  • комбіновані засоби при безсонні, які містять у своєму складі рослинні та хімічні компоненти.

Також окремо можна виділити гомеопатичні препарати для безсоння. Вони практично не надають побічних ефектів, не викликають звикання, мають мінімум протипоказань та підходять для лікування навіть дітям.

Однак ці кошти дають результат не відразу, тільки пройшовши повноцінний курс, ви побачите покращення. Окрема категорія – це не медикаментозні методики, серед яких можна виділити:

  • засоби народної медицини для сну;
  • акупунктура (голковколювання);
  • гіпноз;
  • самонавіювання і т.п.

Снодійні ліки можна приймати лише певний час, зловживання призводить до негативних реакцій та розвитку ускладнень.

Рослинні снодійні

Якщо вас нещодавно турбує безсоння, ліки краще вибирати на рослинній основі. Натуральний склад не такий небезпечний для організму, як хімічний. Крім того, засоби не викликають звикання, після закінчення терапії ви не відчуватимете фізичну чи психологічну прихильність до них. Відпускаються рослинні препарати переважно без рецепта. Ознайомимося з ними докладніше.

Назва Діючі компоненти Ефективність
«Орто-Таурін» Бурштинова кислота, вітаміни групи В, таурін, магній. Стабілізують сон у нічний час, сприяють покращенню настрою та підвищують денну працездатність, діють досить швидко.
«Нейростабіл» Хміль, кипрей, півонія, материнка, собача кропива, вітаміни групи В. Використовується для лікування безсоння, що розвинулося на тлі стресу, стабілізує сон, підвищує тонус всього організму, відновлює життєві сили та покращує настрій.
"Корвалол" (аналог "Валокардин") Фенобарбітал, валеріана, м'ята. Використовується при психомоторному збудженні, допомагає розслабитися, також діє м'яку мускулатуру внутрішніх органів як спазмолітик.
«Біолан» Пептиди та амінокислоти. Відновлює нервову систему та здоровий міцний сон, надає загальнозміцнюючу дію на організм, не викликає звикання.
«Балансин» Тирозин, селен, лецитин, екстракт Гінко Білоба, магній. Добре розслаблює, усуває безсоння, що виникло на ґрунті стресу, надмірної розумової діяльності або психологічного перенапруги.

Безрецептурні ліки

Вибрати найкращі ліки від безсоння можна серед препаратів, що відпускаються без рецепта. Їх призначають при легкій чи середній тяжкості розладу сну.

Лікарські препарати можуть бути і натуральними, і синтетичними, і комбінованими. Вони мають мінімум протипоказань, але перед застосуванням все одно треба порадитись із лікарем.

Розглянемо докладніше, що можна випити, щоби добре виспатися.

Назва засобу Механізм впливу Недоліки
"Мелаксен" Активність препарату забезпечує його головну діючу речовину - синтетичний аналог мелатоніну (гормону сну), засіб застосовують від безсоння досить часто, воно сприяє швидкому засипанню, знижує кількість пробуджень уночі, підвищує якість нічного відпочинку, не викликає сонливість вдень, не впливає на керування транспортними засобами або керування складними механізмами. Може в деяких випадках викликати алергію та периферичні набряки.
«Персен» Знімає надмірну збудливість та дратівливість, розслаблює роботу центральної нервової системи, діє як м'який спазмолітик. Заборонено для застосування людям із захворюваннями жовчовивідних шляхів, дітям до 12 років, передозування або занадто тривалий прийом може спричинити запор.
«Валеріана» Заспокоює нервову систему, розслаблює м'яку м'язи внутрішніх органів. Дає стабільний ефект, але діє досить повільно, від безсоння не приймається довго, оскільки сприяє зниженню тиску.
«Пустирник» Нормалізує роботу центральної нервової системи, бореться з безсонням, неврозами та гіпертонією. Може викликати алергічні реакції, в настойках міститься спирт, тому вони протипоказані дітям, водіям транспортних засобів, вагітним і жінкам, що годують.
«Дорміплант» Використовується у випадках розладу сну, при поганому засинанні, нічних кошмарах, усуває занепокоєння, дратівливість та безпричинну тривожність. Має седативні властивості, тому протипоказаний особам, яким не можна знижувати швидкість реакції.
«Гліцин» Регулює гальмівні процеси в корі головного мозку, має протитривожні та протидратівливі властивості, покращує пам'ять. Окремого вивчення снодійних властивостей препарату не проводилося.
«Ново-Пасит» Знімає психоемоційну напругу, усуває тривожність, надає седативну дію, підходить для разового застосування, оскільки діє досить швидко. Викликає сонливість вдень, іноді може спричинити відчуття пригніченості, не призначається особам, у яких діагностовано хронічний алкоголізм.

Ліки від безсоння цього типу є сильнодіючими психотропними препаратами. Вони відпускаються лише за рецептом, суворо дозуються індивідуально кожному за пацієнта, дають побічні ефекти і мають масу протипоказань. Призначаються на відновлення функціонування центральної нервової системи.

Правильно підібрана терапія із застосуванням таких засобів дозволяє пацієнтам позбутися тривожності та безпричинного страху, повернути радість до життя, нормалізувати сон, покращити працездатність та апетит.

Найпоширеніші ліки-транквілізатори - це «Феназепам». Його активна речовина бромдигідрохлорфенілбензодіазепін нормалізує роботу центральної нервової системи та усуває причини, що викликають безсоння. Засіб дуже хороший і ефективний, але може викликати такі побічні дії, як нудота, печія, втома, сонливість, дезорієнтація у просторі, запаморочення та алергія.

Гомеопатія проти безсоння

Тоді як лікарські засоби здатні давати побічні ефекти та мають масу протипоказань, гомеопатія може лікувати безсоння без шкоди здоров'ю. Природний склад робить препарати повністю безпечними для організму, а невисока концентрація активних речовин унеможливлює передозування. Використовувати для нормалізації нічного відпочинку можна такі ефективні снодійні:

  • покращує якість сну;
  • усуває тривожність та агресію;
  • прискорює засинання;
  • бореться із хронічною втомою;
  • покращує настрій;
  • попереджає нервову перенапругу.

Ефективність засобу забезпечують його активні речовини. В основу лягла габа Алішань - відкриття японського вченого Цусіда. Вона стабілізує кровообіг і нормалізує утилізацію глюкози, зміцнює пам'ять, покращує сон, усуває меланхолію та розлади нервової системи.

Також до складу входить бобровий струмінь - спазмолітична та заспокійлива речовина, що підвищує тонус та настрій. Екстракт рослини лофант попереджає старіння, має бактерицидні властивості, покращує роботу нервової системи.

Також препарат містить збір із 32 трав, дія яких спрямована на відновлення сну, нормалізацію тиску та серцевого ритму, релаксацію та розслаблення.

Такими властивостями засіб наділили його природні компоненти. До складу входить бобровий струмінь, який використовується для лікування нервових розладів та порушень роботи серцево-судинної системи. Також високою ефективністю має габа алішань – натуральний продукт, який зміцнює весь організм та покращує якість сну. Збір з 32 трав забезпечує пацієнту повну релаксацію та розслаблення, екстракт лофанта стабілізує роботу нервової системи, надає бактерицидну дію та уповільнює старіння.

Варто порадитися з лікарем, щоб дізнатися, які ліки народної медицини матимуть бажаний ефект і не зашкодять здоров'ю. Курс, що призначається фахівцем, потрібно пройти до кінця, інакше ви не отримаєте жодних поліпшень.

Існують різні рецепти, які можна використовувати для нормалізації нічного відпочинку, ми розглянемо їх докладніше.

На завершення

Офіційна та Народна медицинапропонує ефективні препарати для боротьби з безсонням. Вони можуть мати у своєму складі рослинні та хімічні компоненти. Найбільш сильними ліками є транквілізатори, вони відпускаються лише за рецептом.

Для тих, хто не хоче ризикувати здоров'ям, було винайдено гомеопатичні засоби, що складаються з природних речовин.

Перед застосуванням будь-якої методики лікування розладів сну слід проконсультуватися з лікарем, щоб не зашкодити здоров'ю.

Навчальний посібник для лікарів

Безсоння у практиці терапевта

Цей навчальний посібник можна (у форматі Word)

Президент Загальноросійської громадської організації Російське суспільствосомнологів»,

професор кафедри відновлювальної медицини та медичної реабілітації з курсами педіатрії, сестринської справи, клінічної психології та педагогіки ФДБУ ДПО «Центральна державна медична академія» УД Президента РФ,

Заслужений лікар РФ, доктор медичних наук, лікар найвищої кваліфікаційної категорії.

У навчальному посібнику коротко викладено відомості про етіологію та патогенез безсоння, наведено алгоритм діагностики основних причин безсоння на примі у лікаря терапевта. Описано методики когнітивної поведінкової терапії розладів сну, наведено порівняльний аналіз основних фармакологічних груп препаратів, що застосовуються для лікування безсоння.

Посібник розрахований на лікарів терапевтів та інших фахівців, до яких можуть звернутися по консультацію пацієнти з безсонням.

ВСТУП

Завдання, що стоять перед терапевтом під час амбулаторного прийому пацієнта з безсонням, досить складні та багатопланові. По-перше, необхідно уточнити генез безсоння, поставити діагноз і вирішити, чи призначати лікування самому або направити пацієнта до фахівця, наприклад, невролога чи психотерапевта. Адже, крім первинного безсоння існує ще й вторинна, яка є не самостійним захворюванням, а симптомом близько 50 інших хвороб та розладів, таких як депресія, апное сну, синдром неспокійних ніг, кофеїнова залежність та ін. В амбулаторній практиці до 80% усіх безсоння вторинний генез і потребують різних підходів до їхнього лікування.

По-друге, якщо терапевт вирішив призначити медикаментозне лікування, необхідно зорієнтуватися в десятках препаратів, які призначаються як снодійні, і вибрати найбільш підходящий для пацієнта. При цьому необхідно враховувати характер симптомів, наявність супутніх захворювань, протипоказання, взаємодію з іншими препаратами та побічні ефекти. Так, наприклад, бензодіазепінові снодійні протипоказані при апное сну та нічної гіпоксії, а тривалі гіпнотики не можна призначати пацієнтам, що сідають наступного ранку за кермо автомобіля.

Тепер давайте поставимо собі запитання: а як можна вирішити ці завдання за 15-20 хвилин амбулаторного прийому? Перефразуючи відомий вислів Отто Фон Бісмарка «Політика – мистецтво можливого», можна сказати, що «Амбулаторний прийом пацієнта з безсонням – мистецтво можливого». Автор даного посібника також постарався вирішити складне завдання – написати короткий практичний посібник для терапевта, який допоміг йому зробити максимум можливого для хворого з безсонням на амбулаторному прийомі.

ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПО БЕЗСОНЦІ

Визначення та класифікація

Насамперед необхідно визначитися із самим терміном «безсоння». Ряд вітчизняних авторів віддає перевагу для цього стану терміну «інсомнія». Однак ми будемо використовувати термін «безсоння», який офіційно використовується в Міжнародній класифікації хвороб (МКБ 10), який, крім іншого, ще й більш зрозумілий для пацієнтів.

Загальновизнаного вітчизняного визначення безсоння немає. Ми вважаємо за доцільне використовувати визначення, наведене в Міжнародній класифікації розладів сну (2 перегляд) :

Для встановлення діагнозу безсоння необхідна наявність одного або більше критеріїв:

А. Скарги на труднощі з первинним засипанням, труднощі з підтриманням сну, ранні пробудження або на хронічно неосвіжаючий або поганий сон.

B. Порушення сну відзначаються, незважаючи на можливість та умови для нормального сну.

C. Необхідна наявність щонайменше одного денного симптому, пов'язаного з порушенням сну:

    Втома/слабкість

    Порушення уваги, концентрації чи погіршення пам'яті

    Зниження працездатності або погана успішність у навчанні

    Дратівливість, зниження настрою

    Денна сонливість

    Зниження мотивації/енергії/ініціативи

    Схильність до помилок/інцидентів на роботі або під час керування автомобілем

    Головний біль напруги та/або шлунково-кишкові симптоми після «поганих» ночей

    Занепокоєння з приводу поганого сну

Найчастіші причини проблем із засипанням, підтриманням сну та раннім пробудженням наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Найчастіші причини, що викликають пре-, інтра- та постсомніческіе розлади

Пресомніческіе (Порушення засипання) Інтрасомнічні (порушення підтримання сну) Постсомнічні(Ранні пробудження з неможливістю повторного засипання)
  • Синдром затримки фази сну (сова).
  • Зміна часових поясів (перельоти на схід)
  • Тривожний стан
  • Синдром неспокійних ніг
  • Синдром обструктивного апное сну
  • Синдром неспокійних ніг
  • Больові синдроми
  • Депресія
  • Синдром раннього наступу фази сну (жайворонок).
  • Зміна часових поясів (перельоти на захід)
  • Алкогольна залежність

Безсоння класифікується залежно від його тривалості:

    Транзиторне (минуча) безсоннятриває трохи більше тижня і, зазвичай, пов'язані з будь-якими емоційними переживаннями чи змінами у житті хворого. Через свою короткочасність минуще безсоння не становить серйозної небезпеки для здоров'я пацієнта. Така форма безсоння, як правило, не вимагає особливого лікування, а порушення сну безслідно зникають після припинення дії на людину психологічних факторів, що стали причиною безсоння.

    Короткочасне безсоннятриває від 1 до 4 тижнів. При цій формі безсоння порушення сну носять більш виражений характер, а наслідки безсоння для всього організму значніші. При цій формі безсоння рекомендується звернутися до лікаря та проконсультуватися щодо можливих причин безсоння, а також щодо методів її лікування.

    Хронічна безсоннятриває понад 4 тижні. При цьому симптоми безсоння повинні спостерігатися 3 або більше разів на тиждень. Як правило, для цієї форми захворювання характерна виражена патологічна зміна суб'єктивного ставлення хворого до сну, а також наявність різних соматичних/психологічних факторів, що спричиняють розвиток цього порушення. Лікування цієї форми безсоння вимагає обов'язкового втручання фахівців та не допускає самолікування.

Найчастіші причини безсоння залежно від її тривалості наведені у таблиці 2.

Таблиця 2

Причини, що викликають епізодичне, короткочасне та хронічне безсоння

Епізодичне безсоння (до 1 тижня)
  • Гострий стрес
  • Гостро соматичне захворювання
  • Синдром зміни часових поясів
  • Гостре порушення режиму сну та неспання
Короткочасне безсоння (1-4 тижні)
  • Стрес, що триває
  • Хронізація гострого безсоння (приєднання умовно-рефлекторного компонента)
  • Дебют хронічного чи соматичного захворювання
  • Порушення режиму сну і неспання, що зберігається.
Хронічна безсоння (більше 4 тижнів)
  • Хронічні психічні та соматичні захворювання
  • Розлади сну (синдром обструктивного апное сну, синдром неспокійних ніг)
  • Зловживання алкоголем та психоактивними речовинами

Безсоння також поділяється на первинне та вторинне. Первинне безсоннядіагностується у тому випадку, коли не вдається виявити медичних (психічних, поведінкових, медикаментозних) чи інших причин безсоння. Вторинне безсонняє наслідком захворювань та розладів, що призводять до порушення сну. Усього існує близько 50 причин вторинного безсоння (Таблиці 3).

Таблиця 3

Часті коморбідні захворювання та стани при вторинному безсонні

Група Приклади захворювань, стан та симптомів
Розлади сну Синдром обструктивного апное сну, синдром центрального апное сну, синдром неспокійних ніг, синдром періодичних рухів кінцівок уві сні, розлади циркадних ритмів, парасомнії
Неврологічні Інсульт, деменція, хвороба Паркінсона, хвороба Альцгеймера, судомні синдроми, головний біль, травми головного мозку, периферична нейропатія, хронічні болючі синдроми, нейром'язові захворювання.
Психічні Депресія, біполярний розлад, дистимія, тривожний стан, панічне розлад, посттравматичний розлад, гострий стрес, шизофренія, шизоафективний розлад.
Серцево-судинні Артеріальна гіпертонія, стенокардія, застійна серцева недостатність, задишка, аритмії
Легкові ХОЗЛ, емфізема, астма, ларингоспазм, задишка
Кістково-м'язові Ревматоїдний артрит, артрози, фіброміалгія, синдром Шегрена, дорсопатії
Шлунково-кишкові Гастроезофагальний рефлюкс, виразка шлунка та 12-палої кишки, холелітіаз, коліт, синдром подразненої товстої кишки
Сечостатеві Нетримання сечі, простатит, аденома передміхурової залози, ніктурія, цистит.
Ендокринні Гіпотиреоз, гіпертиреоїдизм, цукровий діабет
Репродуктивні Вагітність, менопауза, передменструальний синдром
Інші Алергія, риніт, синусит, бруксизм, алкогольна та лікарська залежність, синдром відміни.

Поширеність

Періодично відчувають безсоння близько третини дорослих людей, близько 10-15% - страждають на хронічне безсоння. За даними низки епідеміологічних досліджень, поширеність порушень сну відзначається у третини всіх осіб старше 65 років. Незадоволеність сном відзначається у 25% чоловіків та 50% жінок похилого віку. Понад 25% пацієнтів регулярно або часто вживають снодійні засоби. .

ПОЛІКЛІНІЧНИЙ ПРИЙОМ ПАЦІЄНТА З БЕЗСОННИЦЮ

На амбулаторному прийомі терапевту необхідно вирішити такі завдання:

ЗАДАЧА 1. Уточнити первинний або вторинний генез безсоння та прийняти рішення про призначення лікування або направлення до інших фахівців.

Доцільно, щоб перед прийомом пацієнт заповнив питальник (Додаток 1). Саме опитування пацієнта також бажано проводити за стандартною методикою (Додаток 2). Застосування анкети та стандартизація опитування суттєво економить час та мінімізує можливість діагностичних помилок навіть за умов короткого амбулаторного прийому.

У загальнотерапевтичній практиці до 80% всіх безсоння є вторинними. У рамках цього посібника неможливо докладно описати всі види вторинних безсоння. Нижче наведені найчастіші та клінічно значущі причини вторинного безсоння:

    Депресивний стан (15-25%)

    Тривожний стан (10-15%)

    Синдром обструктивного апное сну та гіпоксичні стани уві сні (5-10%)

    Синдром неспокійних ніг (5-10%)

    Прийом речовин (кофеїн, алкоголь) та ліків (5-10%)

Сумарно зазначені розлади виявляються приблизно у 60% всіх пацієнтів, які звертаються на амбулаторний прийом до терапевта безсоння. Звичайно, діагностика лише 60% причин безсоння далека від ідеалу, але цей показник можна вважати цілком прийнятним в умовах терапевтичного прийому міської поліклініки.

Депресивний стан

Найчастіше пацієнти скаржаться на ранні пробудження (о 4-5 годині ранку) з неможливістю повторного засипання. При пробудженні вони відзначають практично миттєве «вмикання» мозку та важкозупинний потік негативних думок. Іноді розвивається феномен порушення сприйняття сну, коли пацієнт відчуває повну відсутність сну протягом кількох днів, тижнів і навіть місяців. Порушення сну може бути першим симптомом депресивного стану, що розвивається до появи класичних симптомів депресії: зниженого фону настрою, відсутності почуттів та бажань, апатії, почуття провини тощо.

Тривожний стан

Як правило, пацієнти скаржаться на труднощі із засипанням. Тривога може бути як ситуаційно-обумовленою (на фоні стресу), так і не має зовнішніх причин (ендогенна). Основними симптомами тривожного стану є почуття внутрішньої напруги, збудженість, нервозність, серцебиття, поколювання в серці, відчуття грудки в горлі, відчуття незадоволеності вдихом.

При виявленні безсоння, обумовленого психологічними чи психічними проблемами, доцільно направити пацієнта на консультацію до психотерапевта чи психіатра.

Синдром обструктивного апное сну

Близько 30% всього дорослого населення постійно хропе уві сні. Хропіння є провісником і одним з основних клінічних проявів синдрому обструктивного апное сну (СОАС) – стану, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спадом верхніх дихальних шляхів на рівні глотки і припиненням легеневої вентиляції при збереженні дихальних зусиль, зниженням рівня кисню крові, грубою фрагментацією сну денною сонливістю.

У клінічній практиці можна використовувати досить просте скринінгове правило, за допомогою якого можна запідозрити СОАС та призначити додаткове обстеження:

За наявності трьох або більше із зазначених нижче ознак (або тільки першої ознаки) необхідно поглиблене обстеження щодо виявлення СОАС:

    Вказівки на зупинки дихання уві сні.

    Вказівки на гучне або уривчасте хропіння.

    Підвищена денна сонливість.

    Прискорене нічне сечовипускання.

    Тривале порушення нічного сну (>6 місяців).

    Артеріальна гіпертензія (особливо нічна та ранкова).

    Ожиріння 2-4 ст.

Ймовірність апное сну дуже висока (30-50%) у пацієнтів з наступними соматичними діагнозами:

    Ожиріння 2 ступеня та вище (індекс маси тіла >35).

    Метаболічний синдром.

    Піквікський синдром.

    Артеріальна гіпертонія 2 ступеня та вище (особливо нічна, ранкова та рефрактерна до лікування).

    Серцеві брадіаритмії на ніч.

    Серцева недостатність 2 ступеня та вище.

    ХОЗЛ важкої течії (ОФВ1<50%).

    Дихальна недостатність 2 ступеня та вище.

    Легеневе серце.

    Гіпотиреоз (зниження функції щитовидної залози).

Хронічна нічна гіпоксемія та соннозалежна дихальна недостатність

Хронічна нічна гіпоксемія розвивається на тлі альвеолярної гіповентиляції, обумовленої такими захворюваннями, як тяжка хронічна обструктивна хвороба легень, емфізема легень, бронхіальна астма, нейром'язові захворювання, морбідні форми ожиріння (Піквікський синдром). Погіршення стану у нічний час обумовлено виключенням з акту дихання міжреберних м'язів, зниженням екскурсії діафрагми, збільшенням бронхіального опору під час сну. Нічна гіпоксемія проявляється такими симптомами:

    Часті пробудження та неосвіжаючий сон

    Прискорене нічне сечовипускання (>2 рази на ніч)

    Утруднене дихання, задишка або напади ядухи в нічний час

    Нічна пітливість

    Розбитість вранці

    Ранкові головні болі

    Виражена денна сонливість

    Депресія, апатія, дратівливість, зниження фону настрою, зниження пам'яті

У разі підозри на синдром обструктивного апное сну або хронічну нічну гіпоксемію пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого сомнологічного центру для проведення полісомнографії, уточнення діагнозу та призначення специфічного лікування, що включає застосування неінвазивної допоміжної вентиляції легень постійним позитивним тиском ( СРАР-Терапія) або кисневого концентратора.

Синдром неспокійних ніг

Синдром неспокійних ніг (СБН) – неврологічне захворювання, що виявляється неприємними відчуттями в нижніх кінцівках та їх надмірною руховою активністю переважно у спокої чи під час сну. Основні прояви захворювання такі.

    Неприємні відчуття у ногах. Зазвичай вони описуються як повзання мурашок, тремтіння, поколювання, печіння, посмикування, ворушіння під шкірою тощо. Іноді людині складно точно описати характер відчуттів, але завжди бувають вкрай неприємними. Ці відчуття виникають у стегнах, гомілках, стопах і хвилеподібно посилюються кожні 5 – 30 секунд.

    Погіршення у спокої. Найбільш характерним та незвичайним проявом захворювання є посилення неприємних відчуттів та необхідність рухати ногами у спокої. Погіршення зазвичай відзначається в положенні сидячи або лежачи особливо при засинанні.

    Поліпшення під час руху. Симптоми значно слабшають або зникають під час руху. Найкращий ефект найчастіше має звичайна ходьба або просто стояння.

    Зв'язок із часом доби. Симптоматика значно посилюється у вечірній час та в першу половину ночі (між 18 годинами вечора та 4 годинами ранку). Перед світанком симптоми слабшають і можуть зникнути загалом у першу половину дня.

    Руху кінцівок уві сні. Під час сну відзначаються періодичні мимовільні рухи нижніх кінцівок кожні 5 – 40 секунд.

    Захворювання часто супроводжується безсонням. Хворі скаржаться на проблеми із засинанням та неспокійний нічний сон із частими пробудженнями. Хронічна безсоння може призводити до вираженої денної сонливості та інших проблем, пов'язаних із тривалим порушенням сну.

У разі підозри на синдром неспокійних ніг показано консультацію невролога. В даний час існують ефективні медикаментозна методи лікування даного захворювання.

Прийом психоактивних речовин (кофеїн, алкоголь) та ліків

Виявити безсоння, зумовлене прийомом психоактивних речовин або ліків, дуже просто, якщо знати, які субстанції можуть викликати безсоння та уточнити, чи споживає їх пацієнт (Таблиця 4).

Таблиця 4

Медикаменти та психоактивні речовини, що викликають безсоння [ 29]

Категорія Приклади
Антидепресанти Інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралін, флувоксамін, дулоксетин, інгібітори моноаміноксидази
Стимулятори Кофеїнт, метилфенідат, амфетамін, ефедрин та деривати, кокаїн.
Деконгестанти Фенілефрин, фенілпропаноламін, псевдоефедрин.
Наркотичні анальгетики Оксикодон, кодеїн, пропоксифен
Серцево-судинні Бета-блокатори, агоністи та антагоністи альфа-рецепторів, діуретики, ліпідзнижуючі препарати
Легкові Теофілін, албутерол.
Алкоголь, нікотин

Наприкінці розділу про діагностику ми вважаємо за доцільне навести шифри деяких діагнозів по МКХ-10, які лікар може використовувати поліклінічному прийому:

G47. Розлади сну

G47.0 Порушення засипання та підтримання сну (безсоння)

G47.1. Порушення у вигляді підвищеної сонливості (гіперсомнія)

G47.2. Порушення циклічності сну та неспання

G47.3. Апное уві сні

G47.4. Нарколепсія та катаплексія

G47.8. Інші порушення сну

G47.9. Порушення сну неуточнене

F51. Розлади сну неорганічної етіології

F51.0. Безсоння неорганічної етіології

F51.1. Сонливість (гіперсомнія) неорганічної етіології

F51.2. Розлад режиму сну та неспання неорганічної етіології

F51.3. Сходження (сомнамбулізм)

F51.4. Жахи під час сну (нічні жахи)

F51.5. Жахи

F51.8. Інші розлади сну неорганічної етіології

F51.9. Розлад сну неорганічної етіології неуточнений

G25.8. Інші уточнені екстрапірамідні та рухові порушення (даний шифр може застосовуватися для синдрому неспокійних ніг)

E66.2. Крайній ступінь ожиріння, що супроводжується альвеолярною гіповентиляцією (даний шифр може застосовуватися у пацієнтів з Піквікським синдромом та хронічною соннозалежною дихальною недостатністю).

ЗАДАЧА 2. Надати пацієнтам письмові рекомендації щодо гігієни сну та поведінкової когнітивної терапії безсоння.

Якщо терапевт вирішив самостійно лікувати пацієнта з безсонням, то необхідно в будь-якому випадку надати пацієнтові письмові рекомендації щодо немедикаментозного лікування безсоння. На жаль, в рамках амбулаторного прийому неможливо докладно пояснити пацієнтові всі аспекти поведінкової когнітивної терапії безсоння, яка включає ряд розділів (таблиця 5).

Таблиця 5

Поведінкові техніки лікування безсоння

Техніка Ціль
Когнітивна терапія Роз'яснення пацієнтові хибних уявлень про сон та способи його поліпшення
Терапія обмеженням сну Обмежити фактичне перебування пацієнта в ліжку з метою забезпечення більш глибокого та стабільного сну
Усунення негативних умовних рефлексів, що з сном. Спальня має асоціюватися зі сном.
Релаксаційна терапія Зменшення збудливості та тривожності пацієнта
«Налаштування» циркадних ритмів Регулярний цикл «сон/неспання», використання світла для синхронізації біологічних ритмів
Когнітивна поведінкова терапія Комбінація поведінкових та когнітивних підходів, перерахованих вище

Докладніше ці техніки описані у Додатку 3, який може бути пам'яткою для пацієнтів. Як показує практика, якщо пацієнт отримує письмові рекомендації щодо немедикаментозного лікування безсоння і він психологічно налаштований їх виконувати, то ефективність поведінкових технік можна порівняти із застосуванням гіпнотиків.

ЗАДАЧА 3. У разі прийняття рішення щодо призначення медикаментозного лікування визначитися з вибором конкретного препарату.

При призначенні снодійних лікар має чітко розуміти можливі наслідки таких дій. В ідеалі гіпнотики не можна приймати понад 4 тижні, проте реальне життя далека від ідеалу. Рецептурні препарати (гіпнотики, анксіолітики або антидепресанти) приймаються пацієнтами в середньому 26 місяців, протягом цього часу середня тривалість прийому становить 35 ночей. У Європі близько 30% пацієнтів з безсонням приймають рецептурні гіпнотики протягом більш ніж 4-5 років. У загальній популяції (пацієнти з безсонням та без неї) 5% осіб приймали одночасно рецептурні препарати та алкоголь. . Останнє є особливо актуальним для нашої країни, де споживання алкоголю загрозливо високо. За наявності алкогольної залежності застосування бензодіазепінів та барбітуратів досить швидко призводить і до лікарської залежності. Призначення снодійних можна порівняти з отриманням кредиту банку. У будь-якій ситуації доведеться «віддавати кредит сну» і далеко не всі пацієнти можуть із цим впоратися та скасувати снодійні у майбутньому.

    Нові небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів (наприклад, золпідем [ Санвал, Івадал], залеплон [ Анданте] або коротко- або середньодіючі бензодіазепіни* (наприклад, темазепам [ Сигнопам]).

    Антидепресанти з седативним ефектом, особливо у разі поєднання безсоння із супутньою тривогою/депресією: тразодон, амітриптилін, міртазапін.

    Комбіноване лікування небензодіазепіновими агоністами бензодіазепінових рецепторів або рамелтеоном та антидепресантами з седативним ефектом.

    Інші препарати, що мають седативний ефект: протиепілептичні (габапентин) та атипові антипсихотики (кветіапін [ Сероквель], оланзапін [ Зіпрекса]

* - короткодіючі - період напіввиведення до 6 годин,
середньодіючі – 6-12 годин

** – курсивом вказані торгові марки, зареєстровані у Росії.

*** – незареєстрований у Росії

При необхідності тривалого застосування снодійних препаратів доцільно застосовувати методики переривчастого призначення снодійних, що мінімізують ризик розвитку лікарської залежності:

Лікування відповідно до потреб хворого, але з обмеженням частоти прийому:

    Обмеження прийому снодійних 10 таблеток на місяць.

    Препарати повинні прийматися тільки в ті ночі, коли турбує найбільш виражене безсоння.

Стандартне уривчасте лікування:

    Під час перерви основний акцент робиться на немедикаментозне лікування безсоння.

Контрольоване уривчасте лікування відповідно до потреби пацієнта:

    Обмеження прийому снодійних трьома таблетками протягом тижня.

    У неділю пацієнт повинен визначити три ночі протягом наступного тижня, коли можливе застосування снодійних.

    Головними критеріями вибору “лікарської ночі” є завдання та потреби наступного дня.

    Пацієнт може, але не зобов'язаний приймати таблетку "медикаментозну" ніч.

    В решту ночі прийом снодійних суворо заборонено.

При призначенні снодійних доцільно видати пацієнту пам'ятку щодо їх застосування (Додаток 4).

    Характер симптомів

    Цілі лікування

    Ефективність попереднього лікування

    Уподобання пацієнта

    Доступність інших методів лікування

    Наявність коморбідних станів

    Протипоказання

    Взаємодії з іншими ліками, що приймаються пацієнтом

    Побічні ефекти

Нижче ми зупинимося на виборі гіпнотиків. В даний час в Росії переважна кількість лікарів виписує бензодіазепіни, грунтуючись на інформації про попередню ефективність лікування, параметри вартості та перевагу пацієнта. Фактично цей вибір ґрунтується на тому, що ці препарати досить добре відомі лікарям та пацієнтам і відносно дешеві. Яскравим прикладом такого бензодіазепіну є вітчизняний феназепам, який відноситься до тривалих препаратів і в даний час призначається приблизно в 50% випадків пацієнтам з безсонням. При цьому у бензодіазепінів суттєво вищий сумарний ризик різних побічних ефектів, частота резидуальних ефектів та частота небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами порівняно з новою генерацією небензодіазепінових агоністів бензодіазепінових рецепторів – так званою «Z-групою» (зопіклон, золпім). Бензодіазепіни також мають більш високий ризик розвитку лікарської залежності порівняно з Z-гіпнотиками.

У пацієнтів із встановленим або передбачуваним діагнозом апное сну та/або соннозалежної дихальної недостатності протипоказанозастосування бензодіазепінових снодійних та барбітуратів, що володіють міорелаксуючою та пригнічує респіраторну функцію дією. Застосування бензодіазепінів може бути пов'язане зі збільшенням смертності у пацієнтів старших вікових груп.

Гіпнотики широко призначаються у загальній популяції, де близько 30% пацієнтів хропе (симптом можливого апное сну). Якщо неможливо об'єктивними методами дослідження виключити апное сну у пацієнта, що хропе, а клінічна ситуація вимагає призначення снодійних, то необхідно призначати гіпнотики, які найменше впливають на респіраторну функцію, зокрема золпідем (санвал, ивадал). Цей препарат не погіршує параметри дихання та не впливає на показники насичення крові киснем уві сні у пацієнтів з хропінням. У контрольованому подвійному сліпому дослідженні було показано, що золпідем у дозі 20 мг не мав істотного негативного впливу на респіраторну функцію у пацієнтів з легкою формою синдрому обструктивного апное сну.

Бензодіазепіни також протипоказаніу пацієнтів з хронічним порушенням легеневої функції, зумовленим ХОЗЛ та іншою легеневою патологією. У той же час небензодіазепінові агоністи бензодіазепінових рецепторів, так звана Z-група (зопіклон, золпідем), не мають суттєвого негативного ефекту на легеневу функцію у пацієнтів з легким або помірним ступенем тяжкості ХОЗЛ.

З урахуванням виражених резидуальних ефектів у середньо- та тривалих бензодіазепінів (феназепам, діазепам, нітразепам, оксазепам, реланіум, флунітразепам та ін.) вони протипоказані у пацієнтів, які припускають на тлі курсового лікування снодійними керувати автомобілем вранці. Бензодіазепіни знижують увагу, концентрацію та збільшують ризик засипання за кермом. При прийомі бензодіазепінів у дозах, що вдвічі перевищують рекомендовані, здатність керувати автомобілем порушувалася протягом усього наступного дня. Дослідження водіїв показують, що часто вживають вищі, ніж рекомендовано, дози бензодіазепінів. Курсове застосування бензодіазепінів статистично збільшує ризик дорожньо-транспортних пригод. Було показано достовірний зв'язок між визнанням винності водія у ДТП та концентрацією бензодіазепінів у його крові. Оскільки більшість гіпнотиків призначається поліклінічним пацієнтам, які активно залучені до звичайного життя, дуже важливо мінімізувати дані ризики, особливо у пацієнтів, які керують автомобілем. Це призвело до значного зростання в останнє десятиліття застосування препаратів Z-групи (зопіклон, золпідем, залеплон), які значно меншою мірою погіршують здатність керувати автомобілем. зопіклону (імован, сомнол, піклодорм). У той самий час не відзначалося впливу здатність керувати автомобілем під час застосування Золпідема (Санвал, Івадал) і Залеплона (Анданте). Золпідем також не впливав на концентрацію уваги наступного дня після прийому препарату.

Зазначені переваги препаратів Z-групи призвели до істотної зміни переваг лікарів та пацієнтів щодо гіпнотиків. Так, у Великій Британії, згідно з даними спеціального опитування, близько 80% лікарів загальної практики віддають перевагу саме «Z»-препаратам у порівнянні з бензодіазепінами і розглядають їх як засоби першої лінії терапії при різних формах безсоння.

Нижче наведено порівняльний аналіз Z-гіпнотиків (таблиця 6).

Таблиця 6

Характеристика Z-гіпнотиків

Зопіклон забезпечує найбільш тривалий ефект, але, як зазначалося вище, має післядію наступного ранку і не рекомендується до застосування у пацієнтів, які керують автомобілем.

Найбільш оптимальним за тривалістю снодійним ефектом має золпід. Він забезпечує повноцінний сон протягом 5-6 годин, при цьому не має ефекту післядії вранці та не погіршує концентрацію та увагу.

Перевагою залеплону (анданте) є можливість його прийому не лише перед сном, а й під час пробудження серед ночі (якщо залишилося спати не менше 4 годин). Однак це є і деяким недоліком препарату, якщо він застосовується у пацієнтів не лише з порушенням засинання, а й підтримання сну. У цій ситуації при вечірньому прийомі залеплону може знадобитися додатковий прийом другої таблетки у середині ночі. Якщо пацієнт має проблеми як із засипанням, так і підтримкою сну, то краще призначати золпідем.

Підсумовуючи, можна сказати, що першою лінією препаратів, що призначаються пацієнтам на амбулаторному прийомі, повинні стати Z -гіпнотики середньої (Золпідем – Санвал, Івадал) та короткої дії (Залеплон – Анданте), які мають наступні характеристики:

    Мінімальний ризик побічних ефектів

    Мінімальний вплив на параметри дихання уві сні

    Мінімальний ризик розвитку залежності та синдрому відміни

    Відсутність вираженої післядії в ранкові та денні години

Застосування цих препаратів особливо показано в тих випадках, коли дефіцит часу або ресурсів на поліклінічному прийомі не дозволяє повною мірою оцінити стан пацієнта та виявити все можливі протипоказаннядо призначення гіпнотиків Застосування препаратів Z-групи у цій ситуації найбільше сприятиме дотриманню однієї з основних заповідей медицини «Не зашкодь!».

ДОДАТОК 1

Запитувач по сну

    Мені важко заснути

    Думки «крутяться» у мене в голові і заважають заснути.

    Я боюся не заснути.

    У мене йде на засипання півгодини чи більше.

    Я прокидаюся вночі і не можу знову заснути.

    Я прокидаюся вранці раніше, ніж хотілося б, і не можу знову заснути.

    Я турбуюся через дрібниці і не можу розслабитися.

    Я часто відчуваю смуток та депресію.

    У другій половині дня у стані спокою або перед відходом до сну у мене виникають неприємні відчуття в ногах (повзання мурашок, печіння, біль), що змушують ними ворушити.

    Іноді я не можу спокійно лежати вночі через неприємні відчуття в ногах і змушений ворушити ними для полегшення симптомів.

    Фізичне навантаження (наприклад, ходьба) повністю усуває неприємні відчуття у ногах.

    Я помічав (або інші помічали), що під час сну у мене сіпаються кінцівки.

    Мені кажуть, що я хропу.

    Мені кажуть, що у мене бувають зупинки дихання уві сні, хоча я цього не пам'ятаю після пробудження.

    Вночі я раптово прокидаюся з відчуттям нестачі повітря.

    Вночі у мене відзначається підвищена нічна пітливість.

    У мене відзначається прискорене нічне сечовипускання (2 і більше разів за ніч).

    Вранці в мене болить голова.

    У мене підвищується артеріальний тиск.

    У мене надмірна вага.

    У мене знижений статевий потяг.

    Я часто відчуваю сонливість, і мені доводиться докладати зусиль, щоб не заснути вдень.

    У мене відзначаються проблеми із концентрацією уваги під час виконання професійних обов'язків.

    Я засинав за кермом під час руху автомобіля.

    Навіть якщо я проспав всю ніч, я відчуваю сонливість наступного дня.

ДОДАТОК 2

Стандартне опитування пацієнта з безсонням на поліклінічному прийомі

    Які порушення сну переважають: труднощі із засипанням, порушення підтримки сну, ранні пробудження з неможливістю повторного засинання? ( див. табл. 1 з найчастішими причинами пре-, інтра- та постсомницьких розладів)

    Як довго відзначаються Ваші скарги? (диференціювання гострого та хронічного (>30 днів) безсоння).

    Як часто вони Вас турбують (щоночі, кілька разів на тиждень, кілька разів на місяць)?

    Наскільки порушення сну погіршують вашу денну активність? Чи турбує Вас денна сонливість?

    Чи часто Ви міняєте часові пояси (перельоти)? Чи маєте Ви змінний графік роботи? Чи дотримуєтеся Ви регулярного часу відходу до сну та підйому? (Порушення циркадних ритмів).

    Чи казали вам, що ви хропете? Чи казали вам, що у вас бувають зупинки дихання уві сні? (Синдром обструктивного апное сну – барбітурати та транквілізатори протипоказані; можна з обережністю призначати Z -гіпнотики! ).

    Чи відзначаються у Вас неприємні відчуття в ногах у спокої, що змушують рухати ногами? (синдром неспокійних ніг).

    Чи відзначає Ваш партнер по ліжку, що у Вас сіпаються або ворушаться ноги уві сні (синдром періодичних рухів кінцівок уві сні)?

    Чи наголошується у Вас занепокоєння, почуття страху, тривожність, внутрішня напруженість? (тривожний стан).

    Чи наголошується у Вас апатія, відсутність позитивних емоцій, пригніченість настрою, занепад сил? (Депресивний стан).

    Чи споживаєте Ви і в яких дозах алкоголь, каву, чай, тонізуючі напої? Чи курите Ви?

    Які препарати Ви регулярно приймаєте (наприклад, стимулюючі антидепресанти, стероїди, деконгестанти, бета-адреноблокатори)? (п.п. 12,13 – безсоння, пов'язане з вживанням речовин. Детальний перелік див. табл. 2)

    Які методи лікування безсоння Ви застосовували, і який був їхній ефект?

    Чи доводиться Вам вранці регулярно керувати автомобілем чи небезпечними механізмами? (Не призначати барбітурати, транквілізатори та зопіклон!)

ДОДАТОК 3

1. Дотримуйтесь режиму сну. Найкращий спосіб забезпечити хороший нічний сон полягає в точному дотриманні його режиму. Для підтримки нормального «ходу» вашого біологічного годинника завжди вставайте в один і той же час у будні та вихідні, незалежно від того, скільки ви спали.

2. Скоротіть час сну. Людина зазвичай витрачає на сон більше часу, ніж потрібно. Сон, звичайно, приємне заняття, але тільки не для людей, які страждають на безсоння. Як не парадоксально, скорочення часу перебування в ліжку може суттєво покращити глибину та ефективність сну.

3. Ніколи не примушуйте себе спати. У багатьох ситуаціях допомагає правило: "Якщо щось не вийшло відразу, спробуй знову і знову". Однак для сну воно зовсім не підходить. Чим більше ви намагатиметеся, тим менше шансів отримати бажане. Якщо заснути не вдається, краще спокійно відпочити, переглядаючи телепередачі, читаючи або слухаючи музику, ніж у відчаї повертатися всю ніч.

4. Не бійтеся безсоння. Багато хто з тих, хто страждає на безсоння, укладаючись у ліжко, відчувають нав'язливий страх перед втратою сну. Безсоння особливо лякає напередодні важливих подій. Насправді, одна безсонна ніч, як правило, не впливає на виконання коротких завдань, таких як переговори, лекції, іспити або спортивні змагання. Тільки за монотонної чи дуже небезпечної роботи слід турбуватися про погіршення своїх здібностей наступного дня.

5. Не вирішуйте проблеми у момент засинання. Спробуйте вирішити всі проблеми, що накопичилися, до відходу до сну або відкласти їх вирішення на завтра. Можна навіть встановити спеціальний «час занепокоєння» за 1 – 2 години до сну, коли ви думатимете про проблеми. Але після цього постарайтеся забути про них.

6. Регулярно займайтеся фізичними вправами. Фізичне навантаження є одним із найефективніших антистресорних засобів. Найкращий часдля занять – з 17 до 20 години. Оптимальна частота – 3 – 4 рази на тиждень, тривалість – 30 – 60 хвилин. Слід, однак, припинити заняття щонайменше за 90 хвилин до сну.

7. Зменшіть споживання стимуляторів. Зазвичай людина щодня споживає значну кількість кофеїну, що міститься в каві, чаї, різних тонізуючих напоях та шоколаді. Цікаво помітити, що у зеленому чаї міститься більше кофеїну, ніж у чорному. Стимулюючі ефекти кофеїну досягають піку через 2-4 години після споживання. Намагайтеся приймати кофеїн і кофеїнсодержащіе продукти не пізніше ніж за 6 - 8 годин до сну.

8. Менше куріть чи киньте курити. Нікотин, що міститься в сигаретах, має ще більший стимулюючий ефект, ніж кофеїн. Припинення куріння може значно покращити сон. Принаймні постарайтеся не курити за 2 години до сну.

9. Дотримуйтесь помірності у споживанні спиртних напоїв. Малі дози алкоголю (50 г горілки або 1 склянка вина) мають непогану заспокійливу дію, проте збільшення дози до 150 – 200 г горілки може суттєво зменшити тривалість глибоких стадій сну та обумовити уривчастий, неосвіжаючий сон.

10. Не лягайте спати голодним або з переповненим шлунком. Уникайте їди пізніше ніж за 2 – 3 години до сну. Намагайтеся не вживати за вечерею продуктів, які викликають газоутворення (горіхи, бобові чи сирі овочі). Також не варто лягати спати голодним. З'їжте легку закуску (банан чи яблуко).

11. Дотримуйтесь ритуалу відходу до сну. Перед відходом до сну регулярно виконуйте дії, спрямовані на психічне та фізичне розслаблення. Це може бути тепла ванна для зменшення фізичної напруги, вправи по самовнушенню або прослуховування касет зі спокійною музикою для психічного розслаблення. Який би метод ви не обрали, дотримуйтесь цього ритуалу щовечора, поки він не увійде у звичку.

Нижче наведено 3 уявні помилки, які роблять люди при безсонні, та коментарі до них.

1. Немає нічого гіршого за безсоння. Це зіпсує мені завтрашній день і все моє життя піде нанівець.

Ми, буває, проводимо безсонну ніч за читанням книги, грою в карти або в гостях, але не вважаємо це катастрофою і наступного дня можемо досить непогано почуватися і працювати. У той самий час ніч, проведена спробах заснути, сприймається нами щось страшне. Таким чином, важлива не так сама по собі відсутність нічного сну, як наше ставлення до цього.

2. Якщо мені не вдається заснути, треба просто постаратися.

Немає нічого гіршого, ніж постійні марні спроби заснути. Тут можна навести результати одного експерименту, проведеного в Америці у 60-х роках. У 100 піддослідних першої ночі зареєстрували час, за який вони заснули. Перед другою ніччю їм сказали, що видадуть 100 доларів тим, хто засне швидше, ніж минулої ночі. І що ви думали б? Середній час засипання збільшився в 3 рази! Тільки 2 особи зі 100 заснули швидше. Ось до чого наводять спроби заснути. Якщо вони повторюються постійно, то у людини формується стійкий умовний рефлекс страху не заснути. Зазвичай це в тому, що людина може дуже хотіти спати, але тільки лягає у свою постіль – сон як рукою знімає.

3. Чим довше я лежатиму в ліжку, тим більше мені вдасться спати і тим краще буде моє самопочуття.

Що станеться, якщо замість потрібних для вашого мозку 8 годин сну ви перебуватимете в ліжку 10 годин? Через деякий час 8-годинний сон розподілиться на 10:00. При цьому стане важко засипати, крім того, протягом ночі ви багато разів прокидатиметеся. І найголовніше – сон стане дуже поверховим. Все одно як би те саме кількість води розтеклося по більшій поверхні, погано її покриваючи. Під час такого поверхневого сну відновлення організму не буває повноцінним, і вранці ви прокидаєтеся втомленим і млявим.

Звичайно, ви подумаєте, що спите недостатньо, і спробуєте спати ще більше. В результаті сон стане ще менш глибоким, ви ще частіше прокидатиметеся, а вранці почуватиметеся відпочилим. Утворюється хибне коло. Чим довше ви знаходитесь в ліжку, тим гірше ваш сон і тим більша загроза розвитку серйозного безсоння. Таким чином, одним з основних правил лікування безсоння є скорочення часу, який ви проводите в ліжку.

Якщо безсоння обумовлена ​​розвитком стійкого умовного рефлексу страху не заснути, можна застосовувати програми поведінкової терапії безсоння.

Методи поведінкової терапії безсоння

Терапія контролю подразника

1. Коли Ви лягаєте в ліжко, Вам дозволяється лежати, не заснувши лише протягом 15 хвилин. Якщо 15 хвилин закінчилися і Ви не заснули, то встаньте з ліжка. Не лягайте в ліжко і не намагайтеся заснути знову до початку наступної години. Наприклад, якщо ви лягли в ліжко о 23.00 і не заснули до 23.15, встаньте, йдіть до іншої кімнати (ліжко використовувати тільки для сну!) і подивіться телевізор або почитайте. Можна зайнятися нудним заняттям, наприклад, прасуванням білизни або наведенням порядку в паперах. Не лягайте у ліжко до 00:00. Якщо при другій спробі ви не заснули до 00:15, знову встаньте з ліжка і продовжуйте спати до 01:00 і так далі. Зазвичай потрібно трохи більше 1-2 спроб. Однак при тяжкому безсонні в перші кілька днів може знадобитися 3-4 спроби.

2. Обов'язково піднімайтеся з ліжка вранці в той самий час незалежно від того, коли Ви заснули. Навіть якщо Вам дуже хочеться спати, все одно вставайте з ліжка. Найкраще, якщо Ви швидко зробите кілька фізичних вправ та вийдіть на свіже повітря.

3. Не лягайте відпочивати чи спати вдень. Денний сон зменшить Вашу сонливість до вечора і зведе нанівець усі Ваші зусилля у попередню ніч.

4. Щоденно ведіть щоденник: щоранку записуйте час, коли ви лягли в ліжко, після якої спроби заснули і коли встали з ліжка.

5. Якщо протягом тижня ви 4 і більше разів не змогли заснути після першої спроби, слід першу годину прибрати з часу перебування в ліжку.

6. Якщо протягом наступного тижня ви також чотири і більше разів не змогли заснути після першої спроби, заберіть ще одну годину з часу перебування в ліжку. І так кожен наступний тиждень доти, поки ви засипатимете після першої спроби мінімум 4 рази на тиждень. Можливо, після реалізації цієї програми ваше перебування в ліжку скоротиться на 1-2-3 години, але при цьому сон стане більш глибоким та ефективним.

7. Ця програма допомагає більшості людей навіть у тому випадку, якщо безсоння триває кілька років. Слід, однак, відзначити, що значна кількість людей через деякий час (можливо через кілька місяців або років) повертається до своїх старих звичок та безсоння. Якщо це трапилося з Вами, слід просто ще раз повторити описану вище програму, що дозволить Вам знову нормалізувати сон.

Терапія обмеженням сну

Більшість людей легко засинають і краще сплять, коли вони відчувають сонливість. Для того, щоб викликати у Вас сонливість до вечора та допомогти Вам легше заснути, необхідно обмежити тривалість Вашого сну або перебування в ліжку протягом кожної ночі протягом кількох тижнів. Крім цього, дотримуйтесь, будь ласка, загальних рекомендацій щодо гігієни сну.

1. Вам дозволено залишатися в ліжку тільки та кількість часу, яку, на вашу думку, ви спите, плюс 15 хвилин. Наприклад, якщо ви вважаєте, що спите щоночі лише по 5 годин (а ще 3 години йде на те, щоб заснути), то вам дозволено перебувати в ліжку 5 годин і 15 хвилин.

2. Ви повинні вставати щодня в один і той самий час. Якщо ви спите 5 годин і зазвичай встаєте о 6:00 ранку, вам дозволено перебувати в ліжку з 00:45 до 6:00 ранку.

3. Не намагайтеся подрімати протягом дня.

4. Якщо ви спите протягом 85% часу перебування у ліжку, ви можете збільшити час перебування у ліжку, лягаючи спати на 15 хвилин раніше. (Вам все ще треба вставати вранці в той самий час.)

5. Повторюйте цей метод до тих пір, поки ви не спатимете всі 8 годин або бажану кількість часу. Можливо, при цьому Ви відзначите, що час, що виділяється на сон, скоротитися на 1-2-3 години в порівнянні з тим періодом, коли Ви страждали безсонням.

Ця методика дає ефект через 3 – 4 тижні. Пам'ятайте, що, як і при терапії обмеженням сну, ви можете бути дуже сонним протягом дня і вам необхідно бути дуже уважним при керуванні автомобілем та виконанні небезпечних робіт.

ДОДАТОК 4

Пам'ятка щодо застосування снодійних для пацієнта

Якщо лікар призначив Вам снодійний препарат, прийміть до уваги наступні рекомендації:

2. Переконайтеся, що у вас немає протипоказань до прийому снодійних засобів.

3. Якщо ви приймаєте якісь інші ліки, обов'язково повідомте це лікареві, який призначив вам препарат.

4. Якщо причина порушень сну – якесь захворювання, не забувайте про лікування цього захворювання. Якщо безсоння – один із симптомів депресії, неприпустимо лікування лише снодійними препаратами. Якщо заснути заважає біль, краще прийняти знеболювальне.

5. Не застосовуйте після опівночі препарат із тривалим періодом напіввиведення.

6. На наступний день після прийому снодійного (барбітурати, бензодіазепіни середньої та тривалої дії, зопіклон) ніколи не сідайте за кермо автомобіля та не працюйте з небезпечним обладнанням.

7. Якщо наступного дня після прийому снодійного ви відчуєте запаморочення, невпевненість, ослаблення уваги або сонливість, зверніться до лікаря.

8. Ніколи не вживайте спиртні напої одночасно з прийомом снодійних препаратів – їхня взаємодія може призвести до негативних наслідків, аж до коматозного стану та смерті.

9. Використовуйте снодійні препарати лише короткий час (не більше 4 тижнів).

10. Завжди, коли можна, використовуйте замість снодійних методи поведінкової терапії, про які ви можете дізнатися у свого лікаря або з різних посібників із самодопомоги.

11. Не застосовуйте снодійне, якщо ви вагітні або думаєте, що можете завагітніти.

12. Не користуйтеся снодійними, якщо у вас були проблеми, пов'язані з різними залежностями (алкоголь, наркотики, азартні ігри).

13. Якщо у вас уві сні утруднене дихання або Ви сильно хропете, повідомте про це лікаря, тому що в цих випадках необхідно виключити синдром апное уві сні (що є протипоказанням до призначення деяких снодійних: барбітуратів та бензодіазепінів).

Список літератури

1. Байкова І.А. Психофармакологічні та психотерапевтичні методи лікування порушень сну: Навчальний метод. посібник/І.А. Байкова. - Мн., 2005. - 24с.

2. Бузунов Р. В., Єрошина В. А. Залежність тяжкості синдрому обструктивного апное під час сну від збільшення маси тіла після виникнення у пацієнтів симптому хропіння //Терапевтичний архів.- 2004.- №3.- С. 59-62.

3. Вейн AM. Медицина сну: проблеми та перспективи / / Збірник клінічних лекцій "Медицина сну: нові можливості терапії" / Журн. неврол. та психіатр. ім. С.С Корсакова. - 2002. Дод. - C. 3-16.

4. Вейн AM. Медицина сну. // Вибрані лекції з неврології; за ред. проф. В.Л. Голубєва. -. М.: Ейдос Медіа, 2006. - С.12 - 20.

5. Вейн А.М. та ін Синдром апное уві сні та інші розлади дихання, пов'язані зі сном: клініка, діагностика, лікування // Ейдос Медіа, 2002.

6. Левін Я.І. Інсомнія // Вибрані лекції з неврології; за ред. проф. В.Л. Голубєва. - . М.: Ейдос Медіа, 2006. - С.338 - 356.

7. Фізіологія та патологія сну / В. Н. Циган, М. М. Богословський, В. Я. Апчел, І. В. Князькін. - СПб.: СпецЛіт, 2006. - 160.

8. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manu

Під терміном «порушення сну – диссомнія» у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) прийнято розуміти порушення кількості, якості або часу сну, що в свою чергу може призвести до сонливості в денний час, труднощів у концентрації уваги, порушень пам'яті. та станом тривожності.

Для опису розладів сну було створено двокомпонентну модель, яка враховує як суб'єктивні, і об'єктивні ознаки порушень . Автори цієї моделі виходили з наступного припущення: «клінічна картина клінічного «поганого» сну виникає тоді і лише тоді, коли соматичний порушення ритму сну та неспання збігається з підвищеною невротичною схильністю пацієнта до скарг». Але ця модель може розглядатися і динамічно: спочатку органічно обумовлене порушення ритму зміни сну та неспання може посилити рефлексію та схильність до скарг. З іншого боку, зовнішній і внутрішній конфлікт може викликати напруженість або збудження, що негативно впливають на сон, причому порушений сон, у свою чергу, сам може негативно впливати на психічний стан.

Як зазначає Ю. А. Олександровський, з погляду психічної активності сон є надзвичайно важливим фактором, тому що його депривація призводить до дратівливості, сонливості, труднощів у вирішенні інтерперсональних та професійних проблем. Психічне виснаження набагато частіше потребує сну, ніж фізична втома. Проте співвідношення сну та неспання значною мірою залежить від емоційного стану людини та її задоволеності життям.

Епідеміологічні дослідження, проведені за кордоном, свідчать про те, що розладами сну страждають не менше 35% (28-45%) дорослого населення (для порівняння – за даними ВООЗ, хворі на діабет становлять 3%, СНІДом – 3%). Спектр цих розладів широкий і налічує понад 70 нозологічних одиниць, тісно пов'язаних з пульмонологією, неврологією, епілептологією, кардіологією, педіатрією, реаніматологією, отоларингологією та стоматологією. Стійке безсоння є фактором ризику та провісником депресії. Таким чином, рання діагностика та ефективне лікуваннябезсоння може запобігти вираженій депресії, що часто призводить до суїциду. Хронічна безсоння також пов'язана з підвищеним ризиком автомобільних аварій, вживанням алкоголю та інших психоактивних речовин. Короткочасне безсоння, що триває лише кілька днів, часто є результатом психічного стресу, гострого захворювання або необдуманого прийому різних медикаментів з метою самолікування. Мільйони людей страждають від порушеного сну через соціальні фактори, пов'язані з способом життя. Люди, які перебувають у розлученні, вдовствуючі або розлучені, а також бідні, частіше страждають на безсоння. Діагностичні та терапевтичні висновки залежать від того, чи є симптоми порушеного сну короткочасними чи хронічними.

Разом з тим, незважаючи на високу актуальність вивчення сну та впливу його порушень на якість життя, питання сомнології не отримали ще достатнього висвітлення в освітніх програмах для широких кіл практикуючих лікарів.

Діагностика порушень сну має передувати лікування.

Сучасна класифікація порушень сну включає інсомнію, гіперсомнію та парасомнію. Термін "безсоння" має суб'єктивне забарвлення, тоді як термін "інсомнія" науково обґрунтований. «Інсомнія» визначається як стан утрудненого початку сну та його підтримки, нерідко у поєднанні з денною слабкістю, розбитістю, зниженою працездатністю та сонливістю. «Інсомнія» є хворобливим симптомом і потребує медичного підходу до діагностики та лікування. Такий підхід насамперед вимагає диференціальної діагностики цих розладів. Причини, що викликають інсомнію, різноманітні: 1) психофізіологічні

реакції на стресові впливи; 2) невротичні розлади; 3) ендогенні психічні захворювання; 4) соматичні захворювання; 5) зловживання психотропними препаратами та алкоголем; 6) ендокринно – обмінні захворювання; 7) органічні захворювання мозку; 8) синдроми, що виникають уві сні (синдром апное уві сні, рухові порушення уві сні); 9) больові феномени; 10) зміни часових поясів; 11) конституційно обумовлене укорочення нічного сну.

Клінічна феноменологія інсомнії включає пресомницькі, інтрасомницькі та постсомницькі розлади.

Пресомницькі порушення – це проблеми із засипанням. При тривалому існуванні пресомницьких розладів формуються обсесивно - компульсивні симптоми як «ритуалів відходу до сну», «страх ліжка», «страх нездатності заснути». При полісомнографічному дослідженні цих пацієнтів відзначають значне наростання часу засинання, часті переходи з І та ІІ стадій першого сну в неспання.

Інтрасомнічні розлади включають часті нічні пробудження, після яких пацієнт довго не може заснути, і відчуття «поверхневого» та «неглибокого» сну. Полісомнографічними корелята цих відчуттів є значна представленість поверхневих стадій сну (I, II ФМС - фази повільного сну), часті пробудження, тривалі періоди неспання всередині сну, редукція дельта - сну, збільшення рухової активності під час сну.

Постсомнічні порушення - це ранні пробудження (за межами розподілу людей на «сов» і «жайворонків») та розлади, що виникають найближчим часом після пробудження. У цю групу включаються погане самопочуття безпосередньо після сну та феномен «сонного сп'яніння», коли активне неспання настає повільно. При цих розладах пацієнти незадоволені проведеною вночі та характеризують свій сон як

"Невідновний". Вони відчувають «розбитість» і знижену працездатність. До постсомнічним розладом можна віднести і імперативну денну сонливість, що виникає у 56% хворих.

Алгоритм діагностичного процесу та вибору терапії складається з наступних елементів

A) Диференціальна діагностика та виявлення причин безсоння.

Спочатку визначається провідний симптом порушень сну – безсоння, зайва сонливість чи неспокійна поведінка під час сну. Потім необхідно розглянути можливі причини порушень сну, які включають: супутні болючі стани або їх лікування; вживання таких речовин, як кофеїн, нікотин або алкоголь; психічні порушення (стану депресії, тривоги чи страху); гострий чи хронічний стрес; порушення добових ритмів; апное (супроводжується хропінням або огрядністю); нічна міоклонія. Особливої ​​уваги потребує депресія, яка потребує призначення антидепресантами. У більшості депресивних пацієнтів розлади сну проявляються такими ознаками: 1) порушення засинання та уривчастий сон з раннім

пробудженням; 2) зменшення глибини сну (повільні хвилі, стадії 3 та 4), насамперед у першому циклі сну; 3) укорочений перший не-REM період сну (стадії 2-4), що призводить до передчасного входження в першу REM-фазу сну (укорочена REM-латентність); 4) рівномірний розподіл REM - сну у всіх фазах сну.

B) Облік впливу ліків, що викликають безсоння.

При виявленні причин безсоння інтерністам слід враховувати ту обставину, що деякі препарати, які зазвичай призначаються лікарями загальної медичної практики (не психіатрами), викликають порушення сну. Виділяються такі групи ліків, що сприяють виникненню розладів сну:

1) гіпотензивні засоби;

2) стимулятори центральної нервової системи;

3) протипухлинні препарати;

4) бета – блокатори;

5) гормони;

6) пероральні контрацептиви;

7) препарати щитовидної залози;

8) антихолінергічні засоби;

9) симпатоміметичні засоби;

10) бронходилататори;

11) протинабрякові засоби;

12) препарати від кашлю та застуди, що є у вільному продажу.

B) Поведінкова терапія безсоння.

Лікування інсомнії слід розпочинати з гігієнічних заходів, спрямованих на зміну поведінки. Пацієнтів слід навчити лягати спати лише тоді, коли їм хочеться спати, використовувати спальню тільки для сну та інтимного життя, а не для читання, перегляду телепередач, їжі чи роботи. Якщо пацієнти не можуть заснути протягом 15-20 хвилин перебування у ліжку, їм слід піднятися з ліжка та перейти до іншої кімнати. У цей час не рекомендується дивитися телевізор, а читати слід при слабкому світлі. Пацієнтам слід повернутись у ліжко лише тоді, коли їм захочеться спати. Мета полягає у відновленні психологічного зв'язку між спальнею та сном, а не між спальнею та безсонням. При порушеннях сну слід уникати навіть короткого сну вдень. Іншим корисним поведінковим втручанням, яке показало ефективність, є обмеження перебування в ліжку лише часом дійсного сну.

D) Медикаментозна терапія безсоння.

Раціональну фармакотерапію безсоння, особливо хронічної, у дорослих пацієнтів або пацієнтів похилого віку характеризують п'ять основних принципів:

1) застосування найнижчих ефективних доз;

2) використання стрибкоподібного режиму прийому (від двох до трьох разів на тиждень);

3) призначення ліків для короткочасного застосування (тобто регулярного прийому протягом не більше трьох - чотирьох тижнів);

4) припинення застосування ліків поступово;

5) стежити за тим, щоб безсоння не відновилося після припинення прийому ліків.

Поінформованість лікаря про властивості тих чи інших снодійних препаратів сприяє правильному вибору снодійного препарату. Переважні препарати, які не порушують структуру сну, вибірково діють на симптоматику інсомнії, мають короткий період напіввиведення, не викликають поведінкової токсичності та залежності внаслідок ейфоричної дії. При призначенні терапії слід враховувати попередній досвід лікування та самолікування хворих на інсомнію. Найчастіше в анамнезі хворих, які страждають на безсоння, лікарі можуть виявити самолікування алкоголем і препаратами, що вільно продаються. Алкоголь і антигістамінні препарати, які зазвичай приймаються як снодійні засоби, мають лише мінімальний ефект щодо сну, а при продовженні прийому порушують якість сну і викликають поведінкову токсичність. Лікарські препарати рослинного походження, як правило, не володіють прямими снодійними властивостями, а скоріше седативними, їх важко дозувати та прогнозувати післядія.

Багато лікарські засоби, Які використовуються як гіпнотики I і II покоління, відійшли в минуле і їх вже не використовують у практиці. На основі даних, отриманих американськими дослідниками при вивченні ефективності терапії дорослих пацієнтів (9114 чол.), що страждають на безсоння. Найбільш ефективними снодійними засобами є бензодіазепіни, зопіклон, золпідем, антидепресанти та мелатонін. Разом про те, кожен із виділених груп препаратів має свої показання. Бензодіазепіни мають атарактичну, седативну і снодійну дію. Однак через ейфоризуючий і релаксуючий ефект їх застосування може призвести до виникнення лікарської залежності. Крім того, багато з них викликають поведінкову токсичність через накопичення метаболітів. Антидепресанти мають незаперечну перевагу при лікуванні інсомній, пов'язаних із депресією. Занепокоєння лікарів у зв'язку із можливою залежністю від бензодіазепінів та золпідему та їх побічними ефектами, поряд з потребами контролю, призвело в останні роки за даними американських дослідників, до 30% зниження призначення бензодіазепінів та 100% зростання застосування антидепресантів як снодійні засоби. Серотонін – специфічні антидепресанти, такі як тразодон та пароксетин, полегшують порушення сну та надають менше побічних дій, ніж трициклічні антидепресанти. Можливо, що застосування для лікування безпечних серотонінергічних антидепресантів зможе зменшити тягар хронічного безсоння та запобігти небезпечним щодо суїцидів депресії. В даний час антидепресанти застосовують для лікування хронічного безсоння в нижчих дозах, ніж для лікування депресії та тривожних станів. Мелатонін як снодійний засіб ще недостатньо вивчений і за своєю дією переважний при інсомнії, пов'язаної з порушенням циркадних ритмів. Препаратами ІІІ покоління сучасних гіпнотиків є зопіклон та золпідем, близькі за своїми психофармакологічними якостями. Більш вивченим та дозволеним для застосування в Україні препаратом є зопіклон, представлений рядом генеричних препаратів. Препаратом високої якості є зопіклон виробництва латвійської компанії «Grindex» із торговою назвою «Сомнол».

Зопіклон (Сомнол) відноситься до нового класу психотропних препаратів (гіпнотиків) – похідних циклопірролону. Механізм його дії пов'язаний з рецепторним комплексом гама – аміномасляної кислоти (ГАМК – А). Зопіклон модулює вплив ГАМК на комплекс ГАМК А за допомогою бензодіазепінового рецептора, посилюючи діяльність клітинного насоса для перекачування іонів хлору всередину клітини. Хоча зопіклон є неселективним агоністом бензодіазепінового рецептора, місце його зв'язування інше, ніж у бензодіазепінів. На відміну від бензодіазепінів зопіклон виявляє певну селективність до кори великих півкуль головного мозку, мозочка і гіпокампу. Клінічний профіль зопіклону можна охарактеризувати як виключно гіпнотичний та транквілізуючий. Зопіклон відрізняє дуже низька токсичність: ЛД50 у 2000-3000 разів перевищує терапевтичну дозу. У встановленій разовій дозі 7,5 мг на добу зопіклон не має кумулюючої дії, але для осіб віком старше 65 років та хворих з ураженням печінки та нирок рекомендовано використовувати половинну дозу (1/2 таблетки) препарату.

Порівняльні динамічні електроенцефалографічні (ЕЕГ) дослідження ефективності бензодіазепіну (феназепам) та зопіклону показали, що після завершення курсового лікування феназепамом відзначалося посилення 5- та 9-активності, наростання потужності a-діапазону в центральних та потиличних областях, згладжування. У 50% пацієнтів виявлено уповільнення a-ритму на 1 Гц. Ці зміни обумовлені посиленням синхронізуючих впливів з боку серединно – стовбурових структур головного мозку, що клінічно корелювало зі зниженням рівня неспання. У хворих, які отримували зопіклон, динаміка ЕЕГ - показників мала зовсім інший характер: реєстрували зменшення спектральної потужності 5- та 9-діапазонів, зменшення a-активності в потиличних областях. Посилення дезорганізуючих впливів на a-діапазон може бути зумовлене десинхронізуючою (активуючою) дією на кору великих півкуль з боку стовбурових утворень, що підвищувало рівень денного неспання при покращенні якості нічного сну.

Зопіклон (Сомнол) має наступний набір якостей: 1) забезпечує швидке засинання при прийомі мінімальної дози; 2) не потребує нарощування дози для досягнення необхідного ефекту; 3) селективно зв'язується з рецептором і викликає лише снодійну дію; 4) викликає сон, близький до фізіологічного за структурою та тривалістю; 5) не викликає післядії (на ранок швидко відновлюється бадьорість, не погіршується пам'ять, швидкість реакції та когнітивні функції); 6) не токсичний, не взаємодіє з іншими ліками та їх метаболітами; 7) не викликає звикання, передозування та лікарської залежності.

Таким чином, зопіклон (Сомнол) наближається за своїми властивостями до «ідеального гіпнотика» і надає терапевтичний вплив на всі види інсомнії – короткочасні, епізодичні та хронічні.

Тривалість короткочасної инсомнии зазвичай становить від 1-ї до 3-х тижнів. Етіологічними чинниками короткочасної инсомнии можуть бути (як їх значимості): 1) життєві проблеми; 2) психологічний стрес; 3) різні соматичні захворювання; 4) хропіння; 5) надлишкова рухова активність уві сні. При лікуванні короткочасної інсомнії зопіклоном протягом 10 днів у всіх хворих, що пролікувалися, поліпшувалася як суб'єктивна оцінка, так і об'єктивна сомнографічна структура сну.

Епізодична інсомнія найчастіше є наслідком емоційного стресу повсякденного життя, надзвичайних ситуацій, десинхронозу, реакції особистості соматическое захворювання (нозогенія). Епізодична інсомнія часто пов'язується із тривалими перельотами. Причому показано, що десинхронозу при тривалих перельотах частіше виникає при переміщенні зі сходу на захід, ніж з півночі на південь. У дослідженнях французьких учених показано, що при порушеннях сну внаслідок десинхронозу використання зопіклону (7,5 мг) позитивно впливає на адаптацію до життя у новому часовому поясі.

Лікування хронічної інсомнії є більш важким завданням, оскільки її причини множинні, а ці пацієнти мають поєднану соматическую і психічну патологію. Застосування при хронічній інсомнії зопіклону у поєднанні з основною патогенетичною терапією є дуже ефективним.

Таким чином, своєчасна діагностика та лікування порушень сну у загальній медичній (непсихіатричній) практиці свідчить про кваліфікацію сімейного лікаря. Знання з сомнології є обов'язковими питаннями переддипломної та післядипломної підготовки лікарів. Сучасне лікування інсомній неможливе без знань про гіпнотики третього покоління, серед яких одне з провідних місць займає зопіклон (Сомнол).

Оцінка статті:
1 Зірка2 Зірки3 Зірки4 Зірки5 зірок(Поки оцінок немає)
Завантаження...
Поділитися з друзями:
Статті на подібну тему
Закрити
Знайти на сайті
Наприклад: види гіпсокартону